乙型肝炎药物保健方案

樟树市中医院 陈贱平

药物保健原则：基本原则是简而精，廉而验。

乙肝的治疗是世界性的难题，至今无特效疗法，仅停留于抗病毒、免疫调节、对症治疗、休息、营养、避免对肝脏有毒性药物的水平上。乙型肝炎又是一种相对自限性疾病，所以乙肝的药物治疗要注意以下几点：

 1、哪种情况下要用药或不用药。

　乙肝患者中的80％左右都是乙肝病毒携带者，尤其是儿童和少年，处于免疫耐受阶段，此时对于各种治疗无应答，各种治疗用药都起不到理想的效果。按照目前公认的标准，如果仅仅表现为乙型肝炎病毒感染者，没有任何症状，肝脾大小正常，转氨酶正常，通常不需要药物治疗。此时大量用药治疗，不仅浪费钱财，还会打破机体免疫耐受状态，使得肝功出现异常，有时这种异常反反复复，缠绵难愈。所以此时一般认为最好不要用药。只有当病人肝功能出现不正常，或者肝脏出现肝纤维化时才要用药。

2、用药时机

乙肝抗病毒治疗适用于病变处于炎症活动期，转氨酶升高，乙肝病毒复制指标为阳性的患者。具体说乙肝患者肝功能异常，转氨酶升高达正常高限的2倍以下，属于医学观察阶段，可用可不用药，由医生根据病人的具体情况决定用不用药，如果用药，一般可在抗病毒的基础上加增强免疫调节的药物。

转氨酶升高达正常高限的2倍以上，就必须用药了。转氨酶升高达正常高限2～5倍之间，是抗病毒治疗的好时机，应该使用合适的抗病毒药物。转氨酶升高达正常高限5倍以上就要抗病毒与保肝、护肝药联用。

出现肝纤维化时要用抗纤维化的药物。有些患者对于抗病毒治疗的效果失去信心后，不再进行抗病毒治疗，只关心保肝降酶治疗。保肝降酶治疗或许能在一定时期内使病情得到缓解，但是，因为肝脏中的病毒一直存在，所以很难最终治愈肝炎，容易出现病情反复发作。

3、联合用药

治疗乙肝主要考虑从抗病毒、免疫调整、恢复肝功、抗肝纤维化四方面联合用药。乙肝用药，种类繁多，广告宣传令人目不瑕接。基于治病心切及渴求特效，不少乙肝患者用药过多、过杂，迷信难病用猛药，期望短期内解决问题。殊不知肝是人体代谢中心，几乎所有进入身体的药物皆需经肝脏代谢，用药越多，使肝脏负担和损害越大。例如同时口服和注射多种降酶药，有的患者在住院期间使用的药物多达10余种，加上口服的中药复方，药味更多。这样的话，由于治疗肝病的药物一是本身大多数对肝脏有损害，甚至于导致药物性肝炎及药物性肝硬化。二是药物之间的相互作用不清楚，所以出现药物不良反应和药物拮抗作用的机会大大增加，往往适得其反。治疗用药需要简而精，一般每次不超过2～3种。并非药吃得越多，病情就恢复得越早。

4、用药剂量

肝病用药剂量大小要把握二个原则：一是达到最佳有效剂量，二是控制在最小副作用。如果剂量太小，难以奏效；如果剂量太大，药物毒副作用过强，患者身体难以承受。但是临床上盲目大剂量和过分谨慎小剂量并不少见，如：一些中药处方，个别药味剂量过大，超过国家药典规定的几倍，例如川楝子用量达到20克，山豆根达到30克。这些中药超量使用，造成药物性肝损害的患者并不少见。干扰素治疗乙肝的合适剂量是300万～600万单位/隔日，出于对干扰素不良反应的担忧，不少患者使用的剂量偏小，在300万单位/隔日以下。而300万单位/隔日以下的剂量，往往起不到治疗效果，反而会贻误病情，甚至产生耐药性。

5、用药疗程

要坚持按疗程、长期用药的原则。由于至今无特效抗病毒药物，所有抗病毒药物只能抑制乙肝病毒，不能杀死乙肝病毒。所以乙肝的抗病毒治疗需要时间较长，一般疗程至少需要半年至一年时间。其中干扰素疗程至少为半年，拉米夫定一年以上。如果疗程太短，根本起不到完全抑制病毒的作用。抗肝纤维化的疗程同样需要漫长时间，都需要一年以上时间，短期使用，起不起软化肝脏，降解肝脏纤维组织的目的。应用抗病毒药不能彻底清除乙肝病毒，为什么还要提出“长期用药”呢？长期用药的目的，不是为了清除或杀灭所有病毒，而是为了强力抑制乙肝病毒的复制，只有长期用药才能使病人体内的病毒大幅度减少，使乙肝病毒失去活跃复制能力，病毒处于非复制状态，病情就会出现稳定、静止的好局面，这种局面持续时间越长，就越有益于病人的康复，病人机体才能充分调动和促进免疫功能的发挥，将病毒牢牢控制住，甚至将病毒清除。显而易见，短期、突击性应用抗病毒药不会达到上述目的。所以，慢性乙肝病人必须放弃“速战速决”、“快速治愈”的观念，树立起长期作战、长期应用抗病毒药的观念。如果人感觉不舒适就吃药，稍好一点就断药；工作一忙或一出差，又忘吃药了，这种时断时续的吃药，不能保证药物在血液中恒定和有效的浓度，达不到控制疾病发展的目的，就容易导致病情迁延难愈。

6、停药时机

治疗乙肝的方案一经确立，应该认真坚持，不能突然停药，疗程完成后，应在医师指导下逐步停药，不能在疗程过程中擅自停药，否则病情会有复发和“反弹”，这方面的典型事例就是拉米夫定和联苯双酯。不少患者在使用拉米夫定过程中，不到疗程时间，或是不到停药标准，就擅自停药，致使病情反复，有的病情突然加剧。一般来说一旦药物达到预期疗效后，应该逐渐减量，直到彻底终止，避免产生药物的依赖性和蓄积中毒现象。例如降酶药物联苯双酯等，本身并无抗病毒和保护肝细胞膜的作用，只起单纯降低转氨酶的作用，只有辅助性治疗作用，待肝功能复常后，应该逐渐减量，及时停药，长期使用，容易产生耐药和掩盖病情。

7、换药时机

乙肝的治疗方案一经确立，应该坚持下去，定期随访，监测病情发展，不能半途擅自停药或加药、换药。随意换药容易使治疗复杂化，出了问题难以找到准确的原因和处理办法。只有确定当前药物无效或产生耐药或产生病毒变异时应及时换药。

8、会影响肝脏的药物

肝脏是人体具有极其重要生理功能的器官，绝大多数的体内代谢产物及外来毒物，包括药物都要经过肝脏进行解毒，它一方面将有毒的物质变为无毒的物质排除体外，另一方面将某些物质变化为机体所需物质而被机体吸收利用。但是，当肝脏发生病变，如各型肝炎、肝硬化或肝癌时，其解毒功能将因减退而影响对某些药物毒性的解除，从而使肝脏的正常结构受到破坏或损害，继发中毒性肝病或加重肝硬化发展的进程，使肝病经久不愈。

 药物对肝脏的损害方式不同，有的药物对肝细胞有直接毒性作用，破坏肝细胞的整个结构；有的药物最初只干扰肝细胞的某一代谢过程而后才间接的促进肝细胞的脂肪变或细胞坏死；有的药物作为抗原，在体内和肝脏内通过抗原、抗体反应而破坏肝细胞。所以，乙肝病患者应慎用下列对肝脏有毒性的药物：

 (1)抗生素类及磺胺：氯霉素、四环素、土霉素、红霉素、洁霉素、麦迪霉素、对氨基水杨酸、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺及磺胺类药物。

 (2)抗肿瘤药：丝力霉素、更生霉素、光辉霉素、氮芥类、氨甲蝶呤、巯嘌呤(6-MP)、门冬酰胺酶、农吉利碱等。

 (3)抗寄生虫药：氯喹、硝硫氰胺等。

 (4)中枢抑制药及抗痛风药：氯仿、三氯乙烯、氟烷、苯巴比妥、水合氯醛、氯丙嗪、苯妥英钠、扑热息痛、保泰松、消炎痛、辛可芬、秋水仙碱。

 (5)抗抑郁药：异丙肼、丙咪嗪、阿米替林、苯乙肼。

 (6)激素类及其有关药物：甲基睾丸酮、苯丙酸诺龙、己烯雌酚、硫氧嘧啶、他巴唑、氨苯磺丁脲、氯磺丙脲。

 (7)其他：甲基多巴、安妥明、双氢克尿塞、利尿酸、硫唑嘌呤、大剂量烟酸、金属类药物(如砷剂、铋剂、锑剂等)。

 为了防止药物伤肝，应该明确哪些药物会严重损害肝功能。除了以上列举的药物以外，在服用药物之前，还应仔细阅读说明书，如该药对肝功能有损害，一般都会在说明书中注明。对于这些药品，慢性肝病患者应尽量少用或用其他药物代替。非用不可者，可短期或交替使用，定期检查肝功能。联合用药时，需要考虑到药物的相互作用，避免肝损害的叠加作用。如果已经因为用药而发生肝损害，应该立即停用已知或可疑的药物，减少活动。同时尽快到医院就诊，最好把近期服用的药物带到医院，便于医生寻找病因。

9、区别成人和儿童的用药

拉米夫定是不能用于儿童的抗病毒药物，对12岁以下的儿童一定要禁用，各种尝试性的治疗都可能招致严重的后果。其他核苷类抗病毒药物，以及膦甲酸、阿糖腺苷等药物也不适合儿童使用。对于儿童患者，剂量一定要把握准确，使用任何药物治疗，都需要根据公斤体重数，换算正确的治疗剂量。

10、不要盲目相信民间的偏方、秘方

乱用偏方的现象十分普遍，不少患者轻信“偏方治大病“的说法，找一些所谓的中医“大师”，开出的处方，没有经过辩证寒热虚实，犯了热病用热药、寒病用寒药、虚证用攻药、实证用补药的错误，其中往往还含有不少肝毒性药物，用上一段时间后，药物性肝损害随即发生，使病情加重。为了慎重起见，偏方不应随便使用，如果要用，一定要在专科医生指导下使用。