肝移植的常见适应症——肝炎后肝硬化

　　慢性乙型、慢性丙型和慢性丁型肝炎均可引起肝硬化化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒进行复制和表达，因此其感染只发生于乙型肝炎病人中。乙型肝炎病毒是通过诱导机体的自身免疫对肝细胞造成损害，而慢性丙型肝炎和慢性丁型肝炎是病毒引起原发性肝细胞损害所致。

　　我国是乙型肝炎的高发区，乙型肝炎病毒携带者约占总人口的10％，目前有超过3000万的乙型肝炎病人。其中HBeAg持续阳性的慢性乙型肝炎病人中，50%可发生肝硬化，HBeAb阳性的患者一般不发生肝硬化。肝硬化患者当病情发展到失代偿期往往出现一个或多个严重的肝功能衰竭(肝衰) 和门静脉高压症的并发症， 如营养不良、低蛋白血症、凝血功能障碍、顽固性腹水、反复发生的食管胃底静脉曲张破裂出血和肝性脑病、肝肾综合症等。有40％的肝硬化病人终将病死于各种并发症，因此乙型肝炎后肝硬化失代偿期行肝脏移植是我国最主要的适应证。由于乙型肝炎病毒常存在于肝细胞以外的其它细胞内，过去常困扰移植医师和患者的问题是，患者在行肝脏移植术后常常出现移植肝乙型肝炎病毒（HBV）的再感染，导致肝炎的复发甚至移植肝功能丧失。如果术前HBeAg阳性或HBV-DNA阳性，在没有任何预防措施的前提下，术后乙型肝炎复发率可以高达80%。因此早期移植效果均不甚理想。

　　近年来，由于乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）和拉米夫定的预防性应用，肝脏移植术后HBV再感染率显著下降，其患者的生存期和其他类型的患者也不相上下。HBIG是第一个被临床证实有效的预防肝脏移植术后HBV再感染的药物，但其作用具有明显的量效关系，只有在肝脏移植术后长期大量使用HBIG超过6个月，才能使肝脏移植术后2年内HBV的平均再感染降低至10%，从而延长移植肝的存活期。长期应用HBIG也会使10%～20%的患者出现HBsAg编码区的基因突变，导致HBIG和HBsAg结合的亲和力下降而出现耐药。单独拉米夫定也可以使肝脏移植术后1年内HBV再感染率降低至20%，与长期应用HBIG的治疗效果基本相当，主要问题是拉米夫定可诱导HBV聚合酶编码区的YMDD变异，引起乙型肝炎病毒变异株的复发。因此许多学者认为HBIG和拉米夫定联合用药是预防HBV再感染的最佳方案，经验证明可将再感染率控制在10％以下。恩替卡韦是目前抗HBV最有效的药物，它既可以治疗应用拉米夫定后引起的HBV再感染，也可以作为一线药物应用以预防肝脏移植术后HBV再感染。

　　丙型肝炎后肝硬化的病人，病情进展到终末期，同样需依靠肝移植来挽救生命，术后的10年存活率可达62%。丙型肝炎在术后也可以复发，复发率在20%左右，其中有12%-16%的病人仅为丙型肝炎病毒携带者而没有任何临床症状和化验异常，60%-70%的病人仅有轻度的化验异常而没有任何临床症状，4%-27%病人可以出现各种程度的临床症状，但只是8%-10%的病人会在10年之内发展成肝硬化需要再次肝移植。丙型肝炎以HCV1b型病毒复发率最高，但5年生存率与无感染组相比无明显差异。