丙肝：无声的杀手，世界共诛

　　7月28日是世界卫生大会决议通过的第一个“世界肝炎日”。我国在首个“世界肝炎日”着重关注丙肝。

　　一、丙肝的危害在加大，被称为“无声的杀手”

　　2009年全球有丙肝患者1.8亿，是艾滋病病毒感染者的4倍，是全球死亡率第十的传染病。我国丙肝感染率为3.2%，患者3800万，丙肝相关肝病引起的死亡人数每10年上升一倍，是中国死亡率第五的传染病。世界卫生大会和我国的决定说明丙肝的危害受到医学管理部门的重视。十堰市人民医院肝病科胡波

　　丙肝通常症状轻微或没有症状。转为慢性后，多数人在长时间内也没有症状，被称为“无声的肝脏杀手”。丙肝10％～30％可发展为肝硬化；1％～7％肝硬化患者会演变为肝癌；许多丙肝以肝硬化、肝癌为首发症状。

　　二、人们对丙肝的危害认识不足

　　与丙肝危害相反，人们对丙肝的危害认识不足。医疗机构丙肝漏报率高达52%！

　　卫生部专家说：“医院在患者术前都做丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒检测，但即便发现了丙肝抗体阳性，医生也往往将目光局限于手术方案的制订及手术器械消毒等问题，忽略了对患者进行有效的干预和宣教。丙肝漏报率高达52%，80%以上的患者未被告知或指导其做进一步检查，95%以上没有做进一步的治疗”。

　　三、丙肝传播途径与艾滋病相似

　　经血传播成为丙肝病毒感染的主要传播途径，注射吸毒人群、既往有偿采供血人群为丙肝的易感高危人群。根据丙肝在传播途径和干预措施上与艾滋病相近，且高危人群与艾滋病高危人群重叠的特点，借助艾滋病防治体系及策略带动丙肝防治成为我国丙肝防治的核心。

　　四、国家对丙肝加大防控力度

　　2010年，我国实施了艾滋病、性病、丙肝监测点的整合计划，共在全国设立87个丙肝监测点；将丙肝病毒检测纳入全国1888个艾滋病哨点监测内容。我国组织制定了《丙肝防治要点》，包括疾病特点、传播途径、预防治疗等核心知识；开发制作了30万份丙肝宣传画、挂图、折页等宣传资料；在全国实验室间开展质控和丙肝检测试剂评估，以提高丙肝诊断能力等。以实现丙肝的早发现、早诊断、早治疗；加大对高危人群的干预力度，控制丙肝经血、经性途径传播；加大对医疗卫生人员的技术培训和院内感染的控制；加强丙肝科学研究等。

　　没有预防丙肝的疫苗，个人防护及病人的及时治疗显得犹为重要。洁身自好、远离毒品、慎用血液制品、预防“时尚化”是关键。对高危人群定期健康体检，及时发现、治疗丙肝是预防丙肝慢性化，并向肝硬化、肝癌发展的关键。

　　“与乙肝不同，聚乙二醇干扰素加利巴韦林治疗，治愈率达80%。《中国丙型肝炎防治指南》规定，HCVAb阳性、HCV-RNA阳性的患者需要抗病毒治疗。“一些非肝病科和非感染科医生往往认为丙肝患者谷丙转氨酶上升才是治疗指征，这是完全错误的。统计显示：30%丙肝患者转氨酶正常，40%丙肝患者转氨酶水平低于2倍正常值上限”。

　　丙肝迎来靶向抗病毒时代

　　目前，针对丙型肝炎病毒的小分子抑制物的临床研究取得了令人鼓舞的结果，慢性丙型肝炎正逐步迎来特异性靶向抗病毒治疗时代。日前在京举行的第四届地坛国际感染病学术会议上，这一研究受到来自国内外传染病学专家的关注。

　　抗病毒治疗研究三阶段

　　与乙型肝炎病毒（HBV）感染的临床结局不同，丙型肝炎病毒（HCV）感染之后，高达80%的患者转为慢性感染。慢性丙型肝炎（CHC）如不进行及时和正确的抗病毒治疗，相当比例的患者会发展为肝硬化（LC）、肝癌（HCC）和肝衰竭（LF），产生严重的临床后果。

　　与慢性乙型肝炎（CHB）相比较，CHC患者抗病毒治疗的效果要好很多。因此，只要是诊断为CHC，只要有抗病毒治疗的适应证，对于CHC患者来说都应进行积极正确的抗病毒治疗。熟悉CHC临床抗病毒治疗临床研究发展的历程和重大事件，有助于我们理解CHC抗病毒治疗的进展，有助于我们更好地运用临床研究结果，提高CHC临床抗病毒治疗的疗效。

　　CHC抗病毒治疗临床研究的发展，根据一些重要的临床研究阶段性标志，可以分成标准治疗方案形成阶段、应答指导治疗阶段、丙型肝炎特异性治疗阶段共三个阶段。这是一种人为的分成不同阶段的方法，为了临床研究描述的方便性，但不是唯一的方法。

　　治疗前须进行基因分型

　　慢性HCV感染引起的CHC，只要诊断明确，有临床抗病毒治疗的适应证，都要进行积极的抗病毒治疗。因为不进行抗病毒治疗，部分患者会持续进展，发展为LC、HCC、LF等严重的终末期肝脏病，甚至导致临床的死亡。另一方面，经过正确及时的抗病毒治疗以后，相当比例（65%左右）的CHC患者能够取得持续病毒学应答（SVR）。CHC的抗病毒治疗，不仅是需要进行抗病毒治疗的，而且也能取得较好的临床疗效，甚至部分患者可以达到临床治愈。因而CHC的抗病毒治疗应该采取更为积极的态度。

　　基因分型是制订标准治疗方案的重要依据。根据HCV基因分型结果，确定基因1型CHC患者的疗程为1年，利巴韦林（RBV）的用药剂量是高剂量，才能确保治疗的效果，取得满意的SVR；基因2、3型的CHC患者的疗程为半年，RBV的用药剂量是低剂量，能确保治疗的效果，取得满意的SVR。对每一名CHC患者来说，如果没有HCV基因分型的结果，抗病毒治疗的疗程、RBV的用药剂量的确定，都将是盲目和不负责任的。

　　到目前为止，还没有足够的证据表明存在着HCV携带者这一概念。这一点与HBV感染状态有着显著的差别。如果抗-HCV（+）、HCVRNA（-），则认为属于HCV既往感染。这部分人群不应该进行抗病毒治疗，因为这部分人群体内不存在HCV的感染。有部分人群抗-HCV（+）、HCVRNA（-），但谷丙转氨酶（ALT）水平升高，应积极寻找引起ALT水平升高的原因，不能武断认为都是HCV感染引起的，因而也不建议盲目进行抗病毒治疗。

　　治疗中的几个关键问题

　　●利巴韦林联合治疗的重要性在CHC标准治疗方案的形成中，第二个里程碑就是利巴韦林联合治疗的方案。利巴韦林引入CHC抗病毒治疗中是一个重大的进步，使得CHC抗病毒治疗的SVR提高了30个百分点。无论是干扰素（IFN）还是聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN），如果不与利巴韦林联合，其SVR就会大幅度下降。这一点部分临床医师认识得不够，需要特别加强学习。如果因为临床医师没有充分重视这一点，疏忽了利巴韦林的联合治疗，降低了CHC的SVR，这是不能原谅的。

　　●早期病毒学应答的预测价值在CHC抗病毒治疗过程中根据HCVRNA下降的动力学特点，提出了一系列的概念。早期病毒学应答（EVR）就是指CHC患者在抗病毒治疗过程中，第12周时HCVRNA低于检测低限或者下降幅度较基线水平有2log10或以上的下降。EVR对于CHC患者的SVR具有很好的预测价值。但是我们应该更加重视EVR的阴性预测价值。

　　●应答指导的治疗原则根据个体化治疗的原则，对于每一名患者来说，在进行抗病毒治疗过程中，保持HCVRNA低于检测低限，再维持治疗44周，可以大幅度提高CHC的SVR。这一点应该在临床实践中受到重视并进行推广。对于基因1型患者来说，应用PEG-IFNα-2b和RBV联合治疗，只要坚持HCVRNA达到检测低限以下，再维持治疗44周，就可以大幅度提高SVR。对于延迟应答的患者来说，即治疗后16~24周HCVRNA低于检测低限的患者，SVR的比例可以从9%提高到78%。

　　特异性治疗阶段到来

　　随着对HCV生活周期的研究不断深入，针对NS3丝氨酸蛋白酶、NS5B的RNA依赖性RNA聚合酶的抑制剂进展最快。特拉普韦和宝赛普韦是进展最快的两种药物，在国外都已经进入到了Ⅲ期临床研究阶段。但是，从目前获得的临床研究资料来看，将来会有更为有效的小分子抑制剂药物出现。随着一些小分子药物的逐步上市，CHC临床抗病毒治疗随即就进入到特异性治疗阶段，即丙型肝炎特异性靶向抗病毒治疗（TAT-C）阶段。

（实习编辑：李杏）