酒精性肝病：治疗原则与策略

　　戒酒

　　戒酒是ALD的首要治疗措施，可明显改善患者预后。对尚无纤维化的轻型ALD患者，戒酒后临床症状和病理改变可在数周至数月内明显改善。对于酒精性脂肪肝患者，戒酒是唯一肯定有效的治疗方法。对于肝纤维化和肝硬化患者，戒酒可明显延长生存时间。戒酒过程中应警惕戒断综合征，可表现为四肢抖动、出汗、抽搐或痉挛发作。

　　营养支持

　　75%以上的ALD患者存在营养不良，死亡危险与营养不良程度密切相关。肠内外营养可改善患者的营养状态。积极纠正营养不良是ALD的基础治疗措施，对于严重酒精性肝炎患者，联合应用全肠道营养(2000kal/d)和糖皮质激素，有潜在协同疗效。

　　药物治疗

　　ALD尚无特效治疗药物。下述药物可能有一定疗效，但均须以戒酒和营养支持为基础。药物选用不宜过于复杂，以免加重肝脏负担。

　　1.糖皮质激素适应证为严重酒精性肝炎，即存在肝性脑病或Maddrey评分≥32（最常用的阈值）或MELD评分≥21的患者。不宜给予Maddrey评分＜32或MELD评分＜21、存在细菌或真菌感染、肾功能不全及出血等并发症的患者糖皮质激素治疗。

　　最常应用泼尼松龙40mg/d或甲基泼尼松龙32mg/d，口服或静脉均可，疗效优于泼尼松。疗程可根据治疗7天时Lille评分调节，Lille评分≤0.45提示泼尼松龙治疗有效，可连续应用至多28天，在疗程结束时，可一次性全部停用泼尼松龙，或在2～4周（一般3周）内逐渐减量至停药。治疗7天时Lille评分＞0.45表明患者对糖皮质激素治疗缺乏反应，并预示6个月生存率＜25%，可考虑结束糖皮质激素治疗。在这种情况下可早期改用己酮可可碱，其对肝肾综合征可能有防治作用。糖皮质激素与己酮可可碱联合治疗的效果尚待研究。不过对糖皮质激素治疗存有一定争议。

　　在给予糖皮质激素治疗前，最好能取得肝组织学诊断。若肝活检发现中性粒细胞浸润，提示早期或远期预后不良，但对糖皮质激素治疗反应较佳。糖皮质激素治疗结合适当的营养补充，疗效优于各自单独应用的效果。

　　2.己酮可可碱多用于治疗脑缺血、血栓栓塞性脉管炎、内耳循环障碍、糖尿病性视网膜动脉栓塞等各类循环障碍性疾病。酒精性肝炎患者应用己酮可可碱，可能对肝脏微循环改善、肾功能改善和维持有一定效果，可减少肝肾综合征的发生。

　　3.多烯磷脂酰胆碱研究显示，该药物在某种程度上有防止ALD组织学恶化的作用。

　　4.熊去氧胆酸（UDCA）伴黄疸特别是胆汁郁积的ALD患者可选用。

　　5.肠道不吸收性抗生素可抑制肠道菌群繁殖，从而减轻内毒素血症，抑制肝脏枯否细胞激活，改善ALD。

　　6.其他药物ALD的发生与氧化应激增强相关，水飞蓟素、维生素E、还原型谷胱甘肽（GSH）或N-乙酰半胱氨酸（NAC）等具有抗氧化活性的制剂可能对改善肝功能有一定作用，但并未显示可明显改善酒精性肝炎或酒精性肝硬化患者的生存率。

　　特殊情况下的药物治疗

　　对于ALD合并HCV或HBV等肝炎病毒感染者，有学者建议戒酒至少6个月以上再开始抗病毒治疗。因为饮酒可妨碍对病毒性肝炎病情的观察，并使病毒性肝炎病情趋于恶化，降低抗病毒治疗的效果。在应用糖皮质激素治疗严重酒精性肝炎合并HBV或HCV等肝炎病毒感染的患者时，应权衡ALD病死率与病毒复制增加之间的风险，慎用或不用。但有学者认为，糖皮质激素常规剂量、疗程4周以内，并不引起肝炎病毒复制的显著反弹。

　　肝移植

　　酒精性肝炎为自诱性，戒酒可康复，加之器官短缺，因此一直是肝移植的禁忌证。但对于病情严重、进展迅速、药物治疗不能有效控制者，可考虑进入移植名单。并应进行仔细的医学和社会心理评估，多要求酒精性肝炎患者在取得移植资格前戒酒6个月。ALD患者肝移植后生存期约1～3年，复发率约10%，移植术后是否戒酒为ALD复发的重要预测指标。

（实习编辑：李杏）