中国的丙型肝炎不容忽视

　　丙型肝炎是全世界流行的传染病。椐WHO报道，全球约有1.7亿感染者(流行率约3%)， 我国流行率为3.2 % ，感染者约为4100万。

　　丙型肝炎病毒(HCV)是黄病毒属的远系株､有包膜的单股正链RNA病毒HCV至今尚不能在实验室内培养使对其深入研究受到一定限制。此外，HCV在复制过程中，其聚合酶无自我纠正功能，容易产生变异，尤其在E2至NS5处发生变异较多，它们翻译的包膜蛋白抗原决定簇也多变异，导致机体不能产生固有的中和抗体，给丙肝疫苗研究带来困难。

　　HCV的基因可分为6个亚型，其中1型和4型病毒的复制水平和致病力较强，且对干扰素治疗易产生耐药。虽然我国HCV4型感染罕见但1型感染者约占80%，增加了治疗难度。

　　在1992年以前，HCV传播主要是通过污染的血液和血制品，但1992年后，我国对血和血制品进行严格抗HCV筛查，经血和血制品传播HCV已极少见而通过静脉吸毒､性传播､医源性和非医源性的皮肤粘膜损伤等的感染比率上升如北京地坛医院1997～2000年收治的慢性丙型肝炎患者中，有输血和血制品使用史者仅占半数。

　　丙肝危害不亚于乙肝甚至高于乙肝

　　HCV的抗原决定簇多变 易形成准种发生免疫逃逸容易导致疾病慢性化。国内丙肝发病率虽比乙肝低，但成人感染了HBV后约90%不发病，并产生保护性抗体(抗HBs)，而HCV感染后约80%转为慢性。由于HCV感染后多数无明显症状，不易早期诊断和治疗，致使患者在亚临床状态下病情缓慢加重，至出现临床症状时，常已有肝纤维化和肝硬化。据流行病学文献报道，慢性丙肝20年内发生肝硬化的危险率达10%，30年内达20%。美国疾病控制中心调查显示，丙型肝炎肝硬化患者中每年发生肝癌达1%～4%。我国1992年以前未对献血员进行抗HCV筛选，在1992年以前感染HCV者的病程现已在10年以上，有可能正处在慢性肝炎进展期和肝纤维化发展至肝硬化时期， 必须及早发现和治疗，阻断病情恶化。

　　及早发现丙肝患者，积极采取治疗措施

　　对于HCV，存在高感染率､低诊断率的显著矛盾，必须提高警惕，及早发现丙型肝炎病例并及时给予治疗。

　　1. 长期ALT反复异常波动或常在低水平升高的患者，除考虑乙肝､自身免疫性肝病､脂肪肝､酒精肝的可能性外，应该同时筛查抗HCV，尤其是过去有输血和血制品应用史者(可追至婴幼儿期)更应提高警惕。

　　2. HBV､HIV的传播途经与HCV相似，应注意HCV的重叠感染。

　　3. 因HCV慢性感染的肝外表现复杂可波及皮肤､血管､血液､内分泌､肾､神经､肌肉等等 所以对肾小球肾炎､肾病综合征､糖尿病､混合型冷球蛋白血症､再生障碍性贫血､关节炎等伴有ALT长期升高者，应考虑HCV感染的肝外表现。

　　4. 家庭成员中和密切接触者中如有丙肝患者，健康体检时应考虑查抗HCV。

　　慢性HCV感染治疗中值得探讨的一些问题

　　1. HCV主要在肝细胞浆内复制不象HBV感染在细胞核内有顽固的cccDNA模板，所以应用干扰素(IFN)治疗慢性丙肝，部分病人能取得HCV RNA持久应答。单用普通α干扰素治疗，取得持久病毒应答率约20%～30%，如果联合利巴韦林治疗可使病毒应答率提至30%～40%。而PEG干扰素，聚乙二醇化干扰素联合利巴韦林治疗，可使HCV病毒应答率提高至40%～60%。PEG干扰素联合利巴韦林治疗慢性丙肝，已被认为是常规治疗，但要注意不良反应的处理，除监测白细胞､血小板外，更应注意溶血性贫血发生的程度。

　　2. 当前存在IFN治疗疗程不足不能个体化区别对待，导致复发率较高。对于国内有条件的医院，在治疗前应先测定HCV RNA的分型观察治疗过程中的HCV RNA应答情况。

　　3. 慢性丙型肝炎肝硬化代偿期患者，ALT仅低水平波动， HCV RNA载量较高是否需要干扰素和利巴韦林治疗存在不同看法。多数学者主张积极治疗因为病毒在不断地损害肝脏，很快进展到失代偿期。此外，干扰素治疗乙肝时，主要通过辅助T细胞，促进抗HBV特异细胞免疫水平，杀伤或促使HBV感染的肝细胞凋亡常先有ALT升高，随之HBV DNA和HBeAg的下降。而干扰素治疗丙型肝炎首先促使HCV感染的肝细胞内产生蛋白激酶等降解复制HCV前期的mRNA从而减少HCV复制量，不伴有大量感染HCV的肝细胞被免疫性杀伤，所以ALT随之下降。椐文献报道，IFN治疗慢性丙肝时，不论病毒有无持久应答，治疗前后两次肝穿活检发现，肝内炎症侵润多数病例都有改善，基于以上情况，应该积极应用PEG干扰素联合利巴韦林治疗。

　　4. 肝功能正常､HCV RNA载量较高的病人，一般认为是带毒者，不需要治疗，但经肝穿检查发现炎症正在进展，属亚临床慢性丙肝，应积极治疗。或对带毒者密切动态观察3～6个月，如有不能以其他原因解释的ALT､AST升高，也应积极治疗。

　　慢性丙型肝炎症状不明显，但它正在缓慢地向肝硬化发展，严重危害人类的健康。医务人员应及早发现HCV感染､给予积极合理的治疗是当务之急，责无旁贷。

（实习编辑：李杏）