原发性肝癌局部治疗法

　　一、肝动脉化疗栓塞疗法

　　肝动脉化疗栓塞法(TACE)的最佳适应证为2 cm以下、多血管、有伪包膜的单结节病灶,营养血管单一、肝包膜下病灶者疗效最好,而对早期肝癌少血管灶者无效。TACE应尽可能减少对肝组织的损伤,超选至靶灶——肿瘤营养动脉。肝硬化、肝动脉屈曲蛇行显著者,超选准确较难,且至细末梢小动脉易发生并发症。

　　研究显示,1年复发率为33.2%,3年为37.8%,较酒精注射法(PEI)的局部复发率(14.2%)高,但较过去的TACE法低,5年生存率达50%。目前只有6篇双盲随机对照研究,除1篇外,其余均显示TACE法治疗皆较对照生存期长。

　　二、酒精注射法

　　PEI在1982年开发,治疗小肝癌,方法简便,现已应用较多,适用于无重度肝功不全者。禁忌证:①难控性腹水;②血小板<3万/mm3;③凝血酶原时间<40%;④总胆红素T Bil>3 mg/dl。

　　优点:较近年开发的微波、射频更安全,简便和经济。缺点:治疗<3 cm小肝癌很有效;<2 cm疗效等同外科切除;靶灶治疗范围不易确定;>3 cm的局部治疗目标无法明确;前提:是超声必须能检测出者。补救方法:超声腹腔镜下注入,但可能有肝癌出血播散。

　　三、微波凝固法

　　1996年4月开始应用于肝癌治疗。日本学者报告,<2 cm肝癌微波单独疗法与肝切除相似,但射频开发上市后已起主导的作用,主要是一次凝固范围较微波大,但有报告显示,设备改进使凝固范围有改善。

　　经皮微波凝固疗法(PMC),1995年以后将凝固范围扩大至<30 mm。

　　决定疗效因素:肿瘤发育形态、血管含量、大小及部位。

　　获得肿瘤完全坏死的治疗要求:治疗达到癌及癌周组织,应想到卫星灶癌和超声显示不出的癌灶,确保治疗边缘达5 mm以上。

　　适应证:病灶<2 cm,小肝癌为主;肝功分级Ⅱ,而ChildⅢ除外,肝门部有损伤胆管的可能,要慎重。

　　Liang等在超声引导下应用PMC治疗19例肿瘤直径<3 cm的原发性肝癌患者,平均治疗1.6次,18个(95%)肿瘤结节消失,失败的1例(5%)是因肿瘤部位使微波探头难以接触。随访5~19个月,无原发病灶复发,但有9例患者在2~9个月时有其他部位复发。

　　并发症发生的相关因素:①穿刺次数;②照射次数;③肿瘤部位:胆管狭窄,胆囊床处误损胆囊及胆漏;④肝贮备功能;⑤术者手法熟练程度。

　　腹腔镜下的微波治疗:

　　由于经皮对肝表面型肝癌注无水酒精会漏出至腹腔,也会因微波热刺激而发生疼痛,故经皮有困难者不在少数。经非肿瘤部刺入靶部位也困难,还存在癌细胞脱落至腹腔内的可能性,腹腔镜直视下穿刺可减少这种可能性。目前已能治疗达4 cm的肿瘤,已研发出针对深部肿瘤的超声穿刺探头。

　　四、射频消融疗法

　　日本自1999年2月起开展全麻下腹腔镜射频消融疗法,已成为首选治疗方法。国内已有设备生产。

　　适应证:肿瘤<4 cm,<3个癌灶,肝功Child-pughA或B,无血管受累。

　　由于射频累及范围较大,Mulier检索文献报告(1990年1月至2001年12月)已达3230例,经皮2898例(89.7%),经腹腔镜168例(5.2%),开腹164例(5.1%)。

（实习编辑：李杏）