狼疮性肾炎？还是无症状尿路感染？这些检查一做便知！

　　系统性红斑狼疮患者长期激素和免疫抑制剂治疗，易合并尿路感染。有研究表明，狼疮性肾炎患者，以复杂性尿路感染为主(58%)，有症状的尿路感染占62%，无症状性尿路感染约占38%[1]。部分患者可表现为尿路刺激症状/发热/下腹部疼痛，甚至有寒战、恶心、呕吐等全身症状，体格检查可有肾区叩击痛，输尿管点压痛。但部分狼疮患者由于本身免疫力低下，临床症状表现可不明显。

　　另外狼疮患者亦可出现血常规和尿常规异常，合并尿路感染时不能被及时发现，容易漏诊，从而诱发或者加重狼疮性肾病进展，影响预后。

　　因此，早发现、早诊断、积极治疗尿路感染是防止肾功能恶化的一个重要方面，对此归纳了一些小知识点一起学习。

　　狼疮肾炎，应如何诊断？

　　狼疮肾炎患者本身疾病活动性评估有助于鉴别诊断，临床常使用SLEDAI活动度评分。对于SLE评分非活动性患者，尿白细胞计数和尿红细胞计数考虑其他原因引起的可能性大，SLE评分病情活动者鉴别困难时可进行肾穿刺活检了解肾脏病理改变和病原学检查，但SLEDAI评分多用于评估整体活动度，对于狼疮性肾炎活动度评估仍有一定局限性。

　　随着近年医学的发展，相关新的指标如尿CD4+/CD8+ T细胞水平；细胞因子/趋化因子如MCP-1、IL-10、尿液TWEAK、血清TBX21、肾脏/血清IFNG能一定程度反应病情活动度。但临床工作中由于医疗水平限制和患者本人对有创检查的抵触更需要简单易获得的指标来指导治疗。

　　狼疮性肾炎患者常规的尿常规检查和尿沉渣镜检非常重要。临床上通常将尿细菌计数、尿亚硝酸盐、尿中性粒细胞脂酶作为判断尿路感染的阳性指标，为排除其他因素对单个指标的影响，建议多种指标综合分析。

　　李佳林[2]等人研究了387例临床尿液标本发现细菌计数和亚硝酸盐定性联合使用特异性和阳性预测值分别高达96.89%和93.75%，尿细菌计数和亚硝酸盐定性和尿白细胞计数三项指标联合分析时，与单项分析及两两组合相比阴性预测值最高，灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别85.48%、91.98%，77.94%和95.03%。

　　对于尿常规和尿沉渣镜检可见尿白细胞、尿亚硝酸盐定性以及尿细菌数阳性者，尽管无临床尿路感染症状，仍需积极完善尿培养和相关炎性指标如降钙素原和C-反应蛋白（CRP），在狼疮合并细菌感染患者中，对于PCT大于2.13ng/ml者，诊断脓毒血症敏感性和特异性可达100%。

　　在不合并感染的狼疮患者血清CRP中，中位值为2.6 mg/L，94.6％的患者CRP＜20.0 mg/L，合并感染者中，CRP＞21.3 mg/L对于判断感染的特异性可达95.0％，并且狼疮疾病活动度不同者CRP水平无显著差异(P＞0.05)[3]。因此在尿培养结果出来之前，这些炎性指标有助于判断是否合并细菌感染。

　　怀疑尿路感染，该怎么做？

　　高度怀疑尿路感染者积极完善尿培养，中段尿标本培养的病原学检查是诊断尿路感染的金标准。

　　我国国家卫生和健康委员会颁布的现行尿路感染的病原学诊断标准为：

　　（1）新鲜中段尿沉渣革兰染色后用油镜观察，细菌＞1个/视野；

　　（2）新鲜中段尿细菌培养计数≥105 CFU/ml；

　　（3）膀胱穿刺的尿培养阳性。符合上述指标之一者，可诊断尿路感染。

　　对于无症状性复杂性尿路感染，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均≥105 CFU/ml，并且为同一细菌才能诊断[4]；另外对于尿培养阴性患者，必要时需完善尿抗酸染色、尿结核菌培养、聚合酶链反应（ PCR）和其他影像学检查（泌尿系B超和CT）排除结核杆菌感染可能。

　　参考文献：

　　1. 谢志华，李开龙.112例次狼疮性肾炎尿路感染临床分析[J].医学研究杂志，2009，(第10期).

　　2. 李佳林，包野春，王会中.尿常规亚硝酸盐、白细胞酯酶检测及细菌计数对尿路感染的诊断价值[J].检验医学与临床，2017，(第1期).

　　3. 张晓慧，张卓莉.C反应蛋白与系统性红斑狼疮的相关性[J].中华临床免疫和变态反应杂志，2014，(第1期).

　　4. 中国女医师协会肾脏病与血液净化专委会.中国女性尿路感染诊疗专家共识[J].中华医学杂志，2017，(第36期).