这样的成人斯蒂尔病，你见过吗？

　　成人斯蒂尔病（AOSD）是一种系统自身免疫性疾病，其病因和病理机制尚不明确，临床特征主要表现为发热、关节痛和（或）关节炎、皮疹、中性粒细胞增多，严重者可伴系统损害。

　　此外，部分患者可出现咽痛、周围淋巴结肿大、肝脾大、腹痛、胸膜炎、心包积液、心肌炎和肺炎。较少见的有肾脏损害、中枢神经系统异常、周围神经系统损害，少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心力衰竭、心包填塞、缩窄性心包炎、弥漫性血管内凝血、严重贫血及坏死性淋巴结病。

　　国外曾报道一例AOSD出现严重的血小板减少，该病例应当如何来解释，背后的真相又是什么呢？接下来，请大家一起来看这份病例报道。

　　病例回顾

　　患者女，23岁，既往有AOSD病史4年。自AOSD发病以来，患者反复出现发热并伴有多发性关节炎，曾检测血清肌酐为62μmol/L，血小板计数为360×109/L。曾使用青霉胺和甲氨蝶呤治疗，但由于药物不良反应，上述药物均已停用，目前仅使用泼尼松治疗，泼尼松剂量从15mg/d减至14mg/d后，患者再次出现了多发性关节炎和发热，故收住入院。

　　入院查体

　　巩膜黄染，上腹部压痛，皮肤瘀点，双侧指关节和膝关节肿胀、压痛。胃镜下可见胃黏膜有点状出血。住院第2天患者出现意识障碍。

　　实验室检测

　　血常规：血红蛋白 4.5g/dL，血小板 7×109/L；

　　乳酸脱氢酶（LDH）：2548IU/L；

　　肝功能：天冬氨酸转氨酶（AST） 36IU/L，丙氨酸转氨酶（ALT） 11IU/L；

　　肾功能：血清肌酐 97μmol/L，尿常规提示血尿；

　　血清铁蛋白水平：3500mg/dL；

　　Coombs试验：阴性；

　　外周血涂片可见红细胞碎片。

　　结合入院查体和实验室数据，诊断考虑AOSD相关血栓性血小板减少性紫癜（TTP）。

　　患者接受阿司匹林100mg/d、泼尼松100mg/d以及血浆置换（共10次）治疗。在第一次血浆置换后，患者意识障碍明显缓解，溶血性贫血、血小板减少及肾功能逐渐改善。在血浆置换治疗前，AOSD恶化和TTP发生时，采集血样测定ADAMTS-13（ADAMTS-13是一种金属蛋白酶，在vWF 的A2结构域裂解vWF，如图1所示）的活性明显下降，ADAMTS-13活性<10%，并发现该患者血浆中存在ADAMTS-13的抑制剂（如抗ADAMTS-13的自身抗体）。

　　患者出院时，血红蛋白：12.1g/dL。血小板计数：235×109/L。肾功能正常。

　　目前为止，对该患者已随访5年，治疗上予以糖皮质激素（10-20mg/d）和环孢素A（200mg/d），病情控制较好，未再出现TTP的迹象。

　　AOSD为何会引起TTP的发病？

　　回顾此病例，泼尼松剂量从15mg/d降至14 mg/d，AOSD症状出现加重，血清铁蛋白水平升高，并出现TTP的一系列表现。因此，TTP的发病与AOSD的恶化在时间上一致。

　　TTP是以广泛微血管血栓形成和血小板减少为病理特征，临床特征表现为微血管性溶血性贫血、血小板减少、神经精神异常、发热及肾脏损害，多数患者表现为血小板减少、微血管性溶血性贫血及神经精神症状“三联症”。

　　TTP可继发于系统性自身免疫性疾病，常见报道的是系统性红斑狼疮和干燥综合征相关TTP。

　　TTP的发病机制是什么呢？具体内容可回顾下面这篇文章↓：

　　顽固性贫血、血小板减少，竟是风湿免疫病惹的祸！

　　自身免疫疾病相关TTP机制复杂，持续的血管炎症状态可能通过活化血管内皮细胞、激活补体或其他免疫途径参与TTP发病。此病例中，患者自身抗体的抗原表位特异性可能在AOSD恶化过程中发生改变，使自身抗体能够抑制ADAMTS-13蛋白酶活性，最终导致TTP的发病。

　　小结

　　我们对AOSD这个疾病并不陌生，但是AOSD合并TTP却较罕见，国内报道较少，AOSD和TTP二者看似并无多大交集，有时候却又暗藏着千丝万缕的联系。

　　临床上，AOSD临床表现复杂多样，两者合并时TTP较易漏诊，同时TTP病情发展迅速，更需要我们高度警惕。

　　此外，自身免疫性疾病TTP的发病机制仍不确切，可能与抗ADAMTS-13自身抗体有关，抗ADAMTS-13自身抗体的特征也将会成为今后的研究热点。

　　参考资料：

　　[1] 中华医学会风湿病学分会. 成人斯蒂尔病诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志， 2010， 14(7)：487-489.

　　[2] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国专家共识(2012年版)[J]. 中华血液学杂志， 2012， 33(11)：983-984.

　　[3] Sarig G. ADAMTS-13 in the Diagnosis and Management of Thrombotic Microangiopathies[J]. Rambam Maimonides Medical Journal， 2014， 5(4)：e0026.

　　[4] Saha M， Mcdaniel J K， Zheng X L. Thrombotic Thrombocytopenic Purpura： Pathogenesis， Diagnosis， and Potential Novel Therapeutics[J]. Journal of Thrombosis & Haemostasis Jth， 2017.

　　[5] Pillai VG， Bao J， Zander CB， McDaniel JK， Chetty PS， Seeholzer SH， Bdeir K， Cines DB， Zheng XL. Human neutrophil peptides inhibit cleavage of von Willebrand factor by ADAMTS13： a potential link of inflammation to TTP[J]. Blood 2016; 128： 110–9.

　　[6] 张军， 顾健. 血栓性血小板减少性紫癜发病机制及治疗进展[J]. 临床血液学杂志， 2016(1)：73-76.

　　[7] Hirata， S. Deficient activity of von Willebrand factor-cleaving protease in thrombotic thrombocytopenic purpura in the setting of adult-onset Still"s disease[J]. Rheumatology， 2006， 45(8)：1046-1047.