避孕的方式方法选择

在现有的避孕方法中，超过50％的夫妇选择可逆性避孕方法，而绝育作为一种永久性的避孕方式，超过1/3的夫妇使用。专业医疗机构进行的终止妊娠相对安全，但是为较少使用的方式。没有一种单独的避孕方式是理想的，但都比妊娠至足月更安全。

一、屏障避孕法

屏障避孕法(如避孕套、避孕隔膜、子宫帽)及杀精剂相比激素方法简便、可逆且副作用少。但其有效性高度依赖于依从性及正确的使用方式。屏障避孕法的主要优势在于对性传播感染(STI)的预防，可降低HIV、淋病、非淋病性尿道炎、生殖器疱疹的风险，可能与同时使用杀精剂有一定关系。天然膜避孕套的有效性不及乳胶避孕套，石油基润滑油可使避孕套降解，降低其预防HIV感染的有效性。女性屏障法包括隔膜、子宫帽及避孕海绵。子宫帽和海绵的有效性不及隔膜，极少数使用隔膜和避孕海绵者发生中毒性休克。

二、绝育术

绝育术是有生殖能力男性和＞30岁经产妇女性最常选择的计划生育方式。绝育术指通过手术阻断女性输卵管或男性输精管的预防生育的过程。尽管输卵管结扎或输精管切除术有一定可逆性，但应认为是永久性的手段，在患者未进行咨询时不应实施。

目前有多种输卵管结扎的方法，所有方法的有效性均较好，10年累计妊娠率为每100名女性1.85。但发生妊娠，异位妊娠率高达30％。输卵管再吻合术的成功率取决于结扎的方式，但即使成功逆转后异位妊娠风险仍然较高。除了预防妊娠，输卵管结扎还能够降低卵巢癌的风险，可能的机制是限制潜在致癌物向上迁移。

输精管切除术是风险很低的、非常有效的门诊手术。无精症可能延迟2～6个月，出现2次无精子射精之前仍需采取其他形式的避孕。再吻合术可使生育能力恢复30％～50％，成功率随切除术后的时间延长而降低，可能受抗精子抗体等因素的影响

三、宫内节育器

IUD通过多种机制抑制妊娠，主要是通过宫腔内异物(铜质IUD)引起的无菌性炎症起到杀精作用或释放孕激素(孕酮植入器，曼月乐)。IUD在不引起系统性代谢效应的同时能够发挥高效的作用，且一植入装置后不需要持续的动力来确保功效。尽管没有证据支持新的装置像早期的装置那样与宫腔感染和不孕症风险增高相关，但仅1％的美国女性使用这种方法，而欧洲和加拿大这一比例达到15％～30％。IUD不适用于STI高风险或细菌性心内膜炎高风险的女性。IUD在患子宫平滑肌瘤的女性中有效性差，因为宫腔大小或形状会发生改变。IUD可导致月经出血量增加，释放孕激素的UD发生率低，但月经稀少或闭经更常见。

四、激素方法

（1）口服避孕药

口服避孕药因使用方便、有效性好而成为应用最为广泛的激素类避孕药。它通过抑制排卵、改变宫颈黏液、改变子宫内膜发挥作用。目前的配方是人工合成雌孕激素。药物的雌激素成分包括炔雌醇(乙炔雌二醇)或美雌醇(炔雌醇甲醚)，美雌醇的代谢产物是炔雌醇。人工合成孕激素种类较多。诺酮及其衍生物用于多种配方中。低剂量炔诺酮及最近(第三代)出现的孕酮(去氧孕烯、乙基羟基二降孕二烯炔嗣、屈螺酮)雄激素成分更少;左旋炔孕酮是孕激素中雄激素作用最强的药物，应避免在高雄激素血症患者中应用。口服避孕药三种主要配方包括：①固定剂量雌孕激素组合，②雌孕激素时相组合③单纯孕激素。每种配方每日服用，连续三周，接下来一周不服药，通常月经来潮。两种长效口服避孕药在美国获批; seasonale是一种包含84天活性药物和7天安慰剂的3个月制剂， Lybrel是一种持续性制剂目前炔雌醇的剂量范围是10～50g。但50g使用很少，大部分配方含30～35g炔雌醇。二代及三代药物减少了雌孕激素含量，使副作用及口服避孕药相关风险(表16-2)均有所下降。目前的剂量下存在排卵风险患者应特别注意避免漏服。副作用包括突破性出血、停经、乳房胀痛、体重增加，通常在改变配方后可得到改善。尽管低剂量口服避孕药会增加心血管疾病的风险、心肌梗死、卒中、静脉血栓形成(VTE)]，但绝对风险增加极低。三代相比二代孕激素，VTE风险更高，屈孕酮卒中和VTE的风险也有所增加(虽不及去乙酰环丙氯地孕酮)，但绝对风险增加较小，不及避孕药带来的获益及卵巢癌、子宫内膜癌风险的降低。

微剂量单纯孕激素小药片的避孕功效欠佳，100名女性年妊娠率为2～7(名)。但可用于心血管疾病高风险或不能耐受人工合成雌激素的女性。

（2）其他方法

每周一次的避孕贴( Ortho Evara)具有可行性，效果与口服避孕药相似。近2％的贴剂天法黏附，发生皮肤反应的女性比例也类似。体重90kg的女性效果下降。传递的雌激素量与4g炔雄醇口服避孕药相当，使VTE风险增加，需要平衡法成功使用其他方法的女性的潜在获益。每月一次的避孕药雌孕激素注射剂( Lunellee)高度有效，第一年失败率＜0.2％，但在肥胖女性中有效性下降。它可导致不规则不出血，随时间推移而减少。停用后生育能力迅速恢复。月用阴道环(Nuva环)在性交时置于阴道内，也可用于避孕。它的有效性高，12月失败率为0.7％。停用后第一个恢复周期开始排卵。

（3）长效避孕药

长效孕激素制剂主要通过抑制排卵改变子宫内膜及宫颈黏膜使植入及精子运输减少而发挥作用。长效醋酸甲羟孕(Depo- Provera，DMPA)是美国唯一可获得的注射制剂，有效性3个月，停用后生殖功能恢复需要12～18个月。目前DMPA可通过皮下注射(SC)和肌内注射。不规则出血、停经、体重增加是最常见的副作用。这种避孕药特别适用于存在含雌激素避孕药禁忌的女性(如偏头痛发作、状细胞贫血、纤维瘤)。

（4）性交后避孕

不考虑时间的情况下每月怀孕的可能性为8％但可能性变异显著，排卵期可高达30％。为保证有性，性交后避孕方法包括以下几种：

1.最长5天以内植铜制IUD通过杀精预防怀孕，有效性为99％～100％;计划生育门诊通常可选行植入。

2.口服抗孕素(醋酸乌利司他，单次剂量30mg全世界可用，或米非司酮，单次剂量600mg，美国不可用)通过延迟或阻止排卵预防妊娠;性交后72h内使用最佳，最迟不超过120h，有效性98％～99％，处方药。

3.左旋炔孕酮(单次剂量1.5mg)可以延迟或阻止排卵，在排卵后无效。应在无保护性交72h内服用，有效率60％～94％，非处方药。

雌孕激素复合制剂有已不被推荐。使用口服方法前无须进行妊娠检测，但植入IUD前需除外妊娠。口服药物失败的危险因素包括近排卵期和非保护性交后使用。此外，肥胖和超重女性性交后使用左旋炔孕酮避孕的怀孕风险增加，肥胖女性使用抗孕素风险也增加。

五、肥胖对避孕选择的影响

虽然肥胖可导致生殖能力下降，但绝大多数肥胖女性可以怀孕。肥胖女性使用宫内避孕比口服或经皮方法更有效。WHO指南未限制不存在合并药物问题的肥胖女性(BMI≥30kg/m2)使用宫内避孕、DMPA和单纯孕激素药物(1级)，而含有雌激素的方法因血栓栓塞疾病风险增加(药物贴剂、环)被认为2级(优势通常超过理论或被证实的风险)。旁路手术后避孕方式的选择无限制，但术后吸收不良使得复合制剂和单纯孕激素制剂的有效性相对较低。

原文出处：

Dennis L.Kasper，Anthony S.Fauci，Stephen L.Hauser，et al，HARRISON'S PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE，19th Edition.