TES绝经期女性骨质疏松症药物治疗9条推荐一览

　　2020年，美国内分泌学会(TES)更新发布了女性绝经后骨质疏松症的药物治疗指南，相比2019年治疗指南，本次新增了罗莫珠单抗的相关疗效建议，并给出了绝经期女性骨折疏松症药物治疗的推荐意见，如下。

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　　哪些患者需要治疗

　　1.1建议对存在骨折风险高的绝经后女性进行治疗，尤其是有骨折史的患者，需要药物治疗。（1 |⊕⊕⊕⊕）

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　　关于双膦酸盐的使用

　　2.1对于绝经后骨折风险高的女性，建议初始治疗选择双膦酸盐（阿仑膦酸、利塞膦酸、唑来膦酸和伊班膦酸），可减少骨折风险。

　　➤不建议使用伊班膦酸盐来减少非椎骨或髋部骨折风险。（1 |⊕⊕⊕⊕）

　　2.2在服用双膦酸盐的绝经后骨质疏松症女性中，建议3-5年后重新评估骨折风险，对于仍然处于骨折高风险的女性应继续治疗，而那些处于中低风险的患者应考虑“双膦酸盐假期”。

　　➤ “双膦酸盐假期”是指临时停用双膦酸盐可达5年。

　　➤根据患者的骨矿物质密度和临床情况停药时间可能会延长。

　　➤随机扩展试验表明，在假期时间内阿仑膦酸和唑来膦酸的功效保留更多。

　　➤根据对照研究药物的残留效应结果，建议对于每年注射使用的唑来膦酸（5毫克）的患者，重新评估的时间缩短为3年。

　　➤一次双膦酸盐假期开始，每隔2-4年重新评估骨折风险，并考虑重新开始骨质疏松药物治疗，如果骨密度明显下降，或者相关的临床风险状况因素被改变，则建议早于“假期”的最大间隔时期5年，进行治疗。（1 |⊕⊕OO）

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　　关于地诺单抗的使用

　　3.1绝经后妇女罹患骨质疏松症者，骨质疏松性骨折的风险很高，建议使用地诺单抗作为初始治疗的替代药物。

　　➤建议剂量为每6个月皮下注射60 mg。

　　➤地诺单抗对骨重建的影响能在骨转换标志物中有所反映，如果6个月后没有按照计划继续注射该药物，那么骨转换标志物就会反转。因此，这个药物一般不推荐药物假期或治疗中断。（1 |⊕⊕⊕⊕）

　　3.2伴有骨质疏松的绝经期女性如果使用地诺单抗，建议5-10年后重新评估骨折风险，那些仍然处于骨折高风险的女性应该继续使用地诺单抗或者采用其他的骨质疏松治疗方案。（2 |⊕OOO）

　　3.3服用地诺单抗的伴骨质疏松的绝经期女性，在没有后续的抗骨吸收治疗（例如双膦酸盐、激素治疗或者选择性雌激素受体调节剂）或其他治疗方案时，不应该延迟或者中断地诺单抗的治疗，防止骨转换标志物反弹或者骨矿物质快速丢失或者骨折风险增加。

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　　关于特立帕肽和阿巴帕肽（甲状旁腺激素和甲状旁腺激素相关蛋白质类似物）的使用

　　4.1在绝经后患有骨质疏松症骨折风险很高的女性，例如存在严重或多发性脊椎骨折，建议使用特立帕肽或阿巴帕肽药物，治疗2年可有效减少椎骨和非椎骨骨折。（1 |⊕⊕⊕O）

　　4.2绝经后骨质疏松症女性患者进行特立帕肽或阿巴帕肽治疗后，建议采用抗骨吸收的药物治疗，来保持骨密度增加。（1 |⊕⊕OO）

　　关于罗莫珠单抗的使用：更新A（2020）

　　A.1对于存在较高骨折风险的绝经后的骨质疏松症患者，比如严重的骨质疏松症（即T值低，T＜-2.5及存在骨折）或多发性脊椎骨折，我们建议使用罗莫珠单抗治疗1年，以减少椎骨、髋部和非椎骨骨折。

　　➤皮下注射的推荐剂量为每月210mg，持续使用12个月。缺乏相应的研究证据，目前对于有较高心血管疾病风险的女性不考虑使用罗莫珠单抗，这些风险包括心肌梗塞或中风疾病史。（1 |⊕⊕⊕O）

　　A.2在完成了罗莫珠单抗疗程的绝经后骨质疏松妇女中，建议使用抗吸收性骨质疏松症药物来维持骨密度，减少骨折风险。（1 |⊕⊕⊕O）

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　　关于选择性雌激素受体调节剂的使用

　　5.1绝经后患骨质疏松症的女性如果骨折风险高且存在以下特征，建议使用雷洛昔芬或巴多昔芬以减少椎骨骨折。

　　患者特征包括：深静脉血栓风险低，存在乳腺癌高风险不适合推荐双膦酸盐或地诺单抗的患者。

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　　关于更年期激素治疗和替勃龙的使用

　　6.1在绝经后女性中，骨折风险高且患者具有以下特征时建议采用更年期激素替代疗法（子宫切除术的女性仅使用雌激素），以预防所有类型的骨折。

　　患者特征包括：60岁以下或绝经后小于10年；深静脉血栓形成风险低，不宜使用双膦酸盐或地诺单抗的患者；具有令人烦恼的血管舒缩症状；伴有更年期症状；没有使用禁忌；没有心肌梗塞或中风病史；没有乳腺癌；愿意接受更年期激素替代疗法。（2 |⊕⊕⊕O）

　　6.2在绝经后患骨质疏松症的女性中，骨折高风险并且有以下患者特征时，建议使用替勃龙来预防椎体和非椎体骨折。

　　患者特征包括：60岁以下或绝经后＜10年；深静脉血栓形成风险低，不宜使用双膦酸盐或地诺单抗的患者；具有令人烦恼的血管舒缩症状；伴有更年期症状；没有使用禁忌；没有心肌梗塞或中风病史；没有乳腺癌；愿意服用替勃龙。说明：美国或加拿大没有该项适应证。（2 |⊕⊕⊕O）

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　　关于降钙素的使用

　　7.1对于绝经后骨质疏松风险高的女性，建议仅对于不能耐受雷洛昔芬、双膦酸盐、雌激素、地诺单抗、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽的女性，或者上述疗法不合适时，处方降钙素鼻喷剂。（2 |⊕OOO）

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　　关于钙和维生素D的使用

　　8.1绝经后骨密度低且骨折风险高的骨质疏松症女性，我们建议将钙和维生素D用作骨质疏松症治疗的辅助手段。（2 |⊕⊕OO）

　　8.2在绝经后患有骨质疏松症的女性，伴高骨折风险且不能耐受双膦酸盐、雌激素、选择性雌激素反应调节剂、地诺单抗、替勃龙、阿巴帕肽或特立帕肽者，建议每天补充钙和维生素D防止髋部骨折。（1 |⊕⊕⊕O）

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　　监控

　　9.1对于骨密度低、骨折风险高、正在接受骨质疏松治疗的绝经后女性，指南建议每1-3年通过双能X线吸收测定法监测脊柱和髋部的骨密度，以评估治疗效果。(2|⊕OOO) 注：监测骨代谢标志物是识别疗效差或用药依从性低的另一种方法。