产妇死亡！它被称为剖宫产的鬼门关！

　　近日，一名产妇在剖宫产术中心跳突发骤停，经多名专家抢救无效死亡。

　　死亡诊断：剖宫产术后，多器官功能衰竭，羊水栓塞？

　　我们完整地介绍下基本情况——

　　2019年7月28日，四川南布县卫健局发布公告称，四川南布打工妹刘性女子，31岁，7月22日入住南布县妇幼保健院待产，24日22：00左右，因顺产不成功，医生紧急实施剖宫产术，于23：30剖出一男活婴，体重6斤多。产妇因羊水三级肺部感染，待住院。7月25日0：20，家属被告知产时大出血，需要取血。凌晨2点左右，产妇出现呼吸困难等症状，经4名外院专家会诊后，家属签字，紧急转院至南布县人民医院ICU抢救无效去世。

　　家属称，产妇2009年已顺产一儿子，此为二胎，新生儿出生后，即没有了妈妈，家属痛不欲生。

　　这起事件，因家属质疑抢救中医生索要8900元引起争议，还一度上了热搜。市医调委作为第三方，已介入调查。作为一名妇产科医生，笔者主要想和大家说说"羊水栓塞"。

　　大家还记得2018年底刘强东妹妹因羊水栓塞去世的事情吧，羊水栓塞就是这么危急，它被称为剖宫产的鬼门关，以难以预测、起病急骤、病情凶险、病死率高为特点，一旦发生，就是和死神抢人，死亡率19%-86%。

　　羊水栓塞在我国占孕产妇死亡的9.2%，美国1999年-2003年死亡率为21.6%，英国2005年-2009年死亡率为20%。

　　什么是羊水栓塞？

　　我国的定义：羊水栓塞是由于羊水进入母体血循环引起的肺动脉高压，低氧血症，循环衰竭，弥散性血管凝血（DIC）及多器官功能衰竭等一系列病理生理变化的过程。强调的是发病原因和病理过程。

　　实际上，羊水栓塞缺乏统一的诊断标准，国外文献强调的是临床表现。

　　2016年，society for Maternal-FeTal Medicine（SMFM）发布了美国历史上第一个关于羊水栓塞的指南。

　　美国AFE国家临床诊断标准：

　　产妇出现急性低血压或心跳骤停

　　产妇急性缺氧，表现为呼吸困难、紫绀或呼吸停止。

　　产妇凝血机制障碍，实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解，或无法解释的严重出血。

　　上述症状发生在子宫颈扩张，子宫肌收缩，分娩，剖宫产时或产后30分钟内。

　　对上述症状缺乏其它有意义的解释。

　　可以称为3D：低氧，低压，DIC。

　　羊水栓塞是一个综合性诊断，主要基于临床表现，是临床诊断，而非病理学检验，不建议使用任何特殊实验室诊断技术确诊或排除羊水栓塞。

　　我曾碰到过1例产后大出血，当时产妇也是二胎顺产，胎儿评分好。另一住院医师在产房监产，产后2小时共出血300ml，未发现产道裂伤。送回病房后，阴道一直流血，阵发性和持续性都有，并且为暗红色，血还不凝，已用了大剂量缩宫素，卡前列氨丁三醇均无效。我赶到时，出血已1000ml左右，当时不能排除羊水栓塞。

　　冬天的深夜，寒冷刺骨，会诊的专家一时半会赶不过来。检查宫颈、会阴均无裂伤，速查凝血四项正常。家属在旁大喊大叫，“第一胎都没有问题，第二胎怎么就出血了，止不住血，要找你们算账”。

　　我们要转移产妇到产房，家属不同意。

　　昏暗的灯光下，我终于发现宫颈后穹窿裂伤5cm，快速缝合后，血随即而止。家属表示感谢。

　　所以，如果是顺产的产后无法解释的产后出血，还应重点排除软产道有无裂伤。

　　分娩过程中，不能用其它原因解释的凝血障碍或严重出血，产时、产后近期发生的不能用其它原因解释的临床表现，应考虑为羊水栓塞，所以是排除性的诊断。

　　羊水栓塞发生后，难以诊断，要从临床表现和诱发因素来推断，治疗难度极大。有时即便切除了子宫，耗时，耗力，也仍然挽救不回生命，是临床上较易引发纠纷的病例。

　　美国很多妇产科教材都无专题讲述羊水栓塞，医护人员碰到羊水栓塞时往往措手不及，在处理上国内外医生也各有千秋。

　　羊水栓塞是真的塞住了吗？

　　气栓、血栓、脂肪栓可以成段样塞子，塞于血管中，而羊水可以溶于水、血液中，所以，和前面的段样塞子确实不一样，是无法塞住血管的。

　　研究表明，肺动脉高压也是一过性的。

　　灵长类动物实验表明，输注自体和异体羊水均未引起任何异常的生理反应。更证实此点。

　　所以，血中找到羊水有形物质，而无临床表现，仍然不能诊断羊水栓塞。

　　羊水栓塞发生在什么情况下？

　　70%的羊水栓塞，发生于产时。19%发生于剖宫产时，11%发生在阴道分娩后。

　　产时，羊水进入母体很常见。

　　正常母体循环和体循环内均可出现羊水成分和胎儿鳞状上皮，无异常临床表现的话，不属于羊水栓塞。

　　羊水栓塞能预防吗？

　　目前，许多国内外的产科专家认为，羊水栓塞无确切的高危因素。

　　我们常认为的多次妊娠、高龄初产、胎儿窘迫、胎盘早剥、前置胎盘、子痫、剖宫产、助产等这些高危因素，对羊水栓塞的预测性很低，所以羊水栓塞难以预防。

　　羊水栓塞还有治疗吗？

　　羊水栓塞的治疗重点是支持和对症治疗。

　　1.

　　早期治疗中，充分面罩或气管插管给氧和通气，建力静脉通道，液体复苏，晶体为基础，常用林格液，监测血压、血氧饱和度、心电图、尿量，使用升压药和正性肌力药避免过度输液，引起心力衰竭。

　　2.

　　低血压：用去甲肾上腺素，或血管加压素维持血压。也可用米力农，兼具强心和扩张肺动脉的作用。

　　当产妇产时，产后出现休克引起的心跳骤停时，不需要考虑病因，立即行高质量的心肺复苏，同时，予基本的心脏生命支持和高级心脏生命支持。心肺一旦复苏，要依赖适当的呼吸，循环等支持治疗，以维持生命体征和内环境的稳定。

　　团队：予多学科的抢救处理。如麻醉科，新生儿科，产科，血库，重症医学科，心内科等。

　　3.

　　羊水栓塞表现为弥散性血管凝血症状的占83%。Chen证实羊水能诱导中性粒细胞和血小板的聚集，引起凝血功能障碍，所以，大部分会有凝血功能障碍，常在心肺功能异常后出现。早期予大量输成分血治疗，如输注红细胞、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、纤维蛋白原、血小板等。宫缩乏力者，特别注意要补充纤维蛋白原。可以使用宫缩剂促子宫收缩，减少宫缩乏力引起的产后出血。但在心肺功能衰竭时，不能用宫缩剂，可用球囊或纱布填塞压迫子宫下段，以减少出血。

　　如果羊水栓塞病情难以控制，特别是产后出血，危及产妇生命时，可切除子宫，但个人不建议预防性切除子宫。

　　即针对临床上的3D：低氧，低压，DIC对应治疗。

　　4.

　　肝素治疗因争议大，可不用。地塞米松因起效慢，效果不明显，可用，也可不用。

　　幸运的是，羊水栓塞发生率为1.9-7.7/10万，但是，不管产妇和医生，谁碰上，就是谁在鬼门关里走了一遭，真令人恐惧。