多囊卵巢综合征怎么治？看看这2个病例就知道了

　　多囊卵巢综合征（PCOS）是常见于青春期和育龄期妇女常见的生殖内分泌和代谢紊乱性疾病。因涉及下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴、肾上腺、胰腺及糖脂代谢等多个系统和环节，临床表现多样。可出现稀发排卵、月经失调、不孕不育、痤疮、多毛、肥胖、高血压、情绪障碍等多种症状。但PCOS在子宫内膜上表现为两种“极端”：薄型子宫内膜或子宫内膜增生性病变。

　　在复旦大学附属妇产科医院、上海集爱遗传与不育诊疗中心主办的“2019生殖医学新进展学习班暨集爱第六届中美生殖医学高层论坛“现场，来自复旦大学附属妇产科医院妇科内分泌与生殖医学科的李昕教授通过两个真实的病例与大家分享了PCOS引起的子宫内膜病变的病因、病理变化及治疗方案。以下是整理的会议资料：

　　PCOS导致的薄型子宫内膜

　　★简要病史如下：

　　患者，女，20岁；因月经稀发六年，闭经半年入院；月经史：13岁，5-7/60+天，量中少，LMP 2018.11；曾有月经淋漓2月病史，未婚，无生育要求；体格检查：身高160cm，体重58.5Kg，痤疮（+）(BMI 22.85kg/m2）

　　辅助检查：血FSH6.3 IU/L， LH15.1IU/L，PRL19ng/mL，E2 35pg/ml，TT0.79ng/mL，FSH2.1IU/L/L，17OHP0.98ng/dl，FINS22.79uIU/mL，FPG4.3mmol/L；超声：UT36*31*27mm，子宫内膜5mm，双卵巢：PCOM。

　　★诊断：1、继发闭经（薄型子宫内膜）；2、PCOS（胰岛素抵抗）；3、异常子宫出血病史

　　★分析：患者因存在薄型子宫内膜表现（即子宫内膜厚度低于能够获得妊娠的阈值，通常指卵泡成熟时内膜厚度<7.0mm）现在较为主流的疗法为雌激素与孕激素应用以改善子宫和卵巢血流灌注，促进子宫腺体及血管增生。部分PCOS由于高雄激素血症和胰岛素抵抗，子宫内膜增殖处于抑制状态，即使长期没有月经来潮，超声下内膜依然偏薄。在这种情况下，单孕激素治疗不会导致撤退性出血，需雌孕激素序贯治疗。

　　★分析：正常月经周期中，雌激素为表现为双峰模式，而PCOS患者的雌激素处于波动性低水平状态，孕激素表现为低水平维持。PCOS患者的“月经”与排卵无关，实质为雌激素撤退所导致的异常子宫出血。另外除无有效排卵外PCOS导致的子宫内膜异常增生会增加流产风险。

　　★治疗方案：结合患者年龄及病情特征，我们制定了调整周期为目的的治疗：予以芬吗通1mg序贯周期治疗3-6周期，并嘱患者定期复查监测。

　　PCOS导致的子宫内膜增生病变

　　★简要病史如下：

　　患者，女，29岁；因“月经稀发两年，不规则阴道流血一周”入院；月经史：13岁，5-7/30天，量中；生育史：0-0-0-0；体格检查：身高160cm，体重68Kg，痤疮（+），颈后皮肤黑棘皮（+），腰围82cm（BMI 26.56kg/m2）；实验室检查：血FSH5.3 IU/L， LH13.1IU/L，PRL23ng/mL，E2 38pg/ml，TT0.71ng/mL，TSH2.1IU/L，IRT：11.94-97.72-145.1-144.4-52.79uIU/mL，OGTT：5-8.4-10.3-9-6.3mmol/L；超声：子宫内膜22mm，欠均匀（未提示肌层异常）；PCOM。诊刮病理：子宫内膜样腺癌I级。

　　★诊断：1、PCOS（肥胖、胰岛素抵抗）；2、子宫内膜样腺癌IA期（1级）

　　★分析：该患者初次就诊时间为2012年，当时指南推荐对内膜样腺癌患者行子宫切除术以保证生存。但我们在分析患者病情时考虑到患者的年龄及生育需求后，建议患者从PCOS的根本病因入手，用药物转化内膜的状态，在逆转后积极促排试孕，且在患者生育后保持随访。

　　无独有偶，在本病例发表之后，2014年及以后的NCCN子宫内膜癌指南指出：对于低级别、高分化、局限在子宫内膜层、无转移的内膜样腺癌，可进行以保存生育功能为前提采取非标准的子宫双附件切除作为治疗方法，并提供临床医生和患者来尝试。

　　PCOS与子宫内膜疾病的病理机制

　　PCOS患者排卵后，雌二醇水平持续升高或活性增加会导致子宫内膜增生性病变；高雄激素会导致SHBG下降，游离雌二醇增多，且雄激素会通过芳香化酶转为雌激素进一步促进内膜增生。长期不排卵使内膜受雌激素持续作用，孕激素的拮抗作用缺乏，继而导致持续增生。

　　在临床中，还会遇到持续使用孕激素但内膜增生不被逆转的案例，这一类被称为孕激素抵抗型子宫内膜增生——子宫内膜复杂及不典型增生（经高效孕激素高剂量治疗3个月以上，诊刮病理提示无正常转化迹象的内膜增生）。这种情况可能与存在孕激素受体失敏等其他病理机制相关。

　　在第二个病例分享中，我们的治疗方案采用了炔雌醇环丙孕酮片和二甲双胍。炔雌醇环丙孕酮片中雌激素成分（EE），改善了子宫内膜局部的敏感性；同时孕激素成分（小剂量环丙孕酮）的降雄作用，改善子宫内膜局部的胰岛素抵抗，协助逆转。二甲双胍促进了子宫内膜孕激素受体的表达，并可能对子宫内膜产生直接的抑癌作用；另外，二甲双胍可以有效改善胰岛素敏感性，减少高雄及高胰岛素血症对子宫内膜局部时的协同促增生作用。两药的联合应用可以从病因上改善PCOS进而改善子宫内膜状态，值得广泛推广。

　　★小结时间

　　• PCOS病情异质，子宫内膜异常机制复杂，涉及长期雌激素刺激缺乏孕激素、拮抗、肥胖、胰岛素抵抗、高胰岛素血症、高雄，SHBG下降等。

　　• 部分PCOS处于薄型子宫内膜状态，需雌孕激素序贯治疗。

　　• PCOS来源的子宫内膜癌是子宫内膜癌的特殊亚群，存在其独特的发病机制。

　　• 口服避孕药联合二甲双胍对PCOS来源早期的子宫内膜癌效果较好。

　　本文首发：医学界妇产科频道

　　本文作者：一条锦鲤

　　文章审校：上海集爱

　　责任编辑：郭玥