中国不孕率逐年升高！陈子江教授谈生殖医学挑战

　　陈子江教授从目前国内辅助生殖的宏观现状出发，到分析目前的研究热点，为大家介绍了中国辅助生殖的概况并指出了未来的发展方向。

　　“高质量的人口增长是我们追求的目标，生殖健康问题是人口的大问题，我们现在面临着不孕率逐年升高和出生缺陷未减少的现状。”

　　5月25日，山东大学副校长陈子江教授在复旦大学附属妇产科医院上海集爱遗传与不育诊疗中心主办的"2019生殖医学新进展学习班暨第六届集爱中美生殖医学高层论坛"现场，与大家分享《生殖医学的挑战与临床研究意义》主题演讲。以下内容根据陈子江教授现场演讲整理。

　　国家在健康中国2030中提出“从生命起点开始提供全生命周期的健康服务”，“从生命起点开始”即是生殖。辅助生殖技术的主要任务即是解决生殖障碍，保障生殖健康。我国辅助生殖需求量巨大，给生殖医学临床实践提出挑战：成功率和安全性。

　　为了帮助提高辅助生殖的成功率，会用到一些人工的手段。从1978年试管婴儿成功以后；1980年人们就用促排卵技术得到更多的卵子；1983年第一例冷冻胚胎的婴儿诞生。从此以后，冷冻胚胎技术就应用于辅助生殖，现在已经成为一种非常常规的、成熟的、高稳定率和高成功率的技术。

　　全胚冷冻策略（freeze-only policy）的优势在于恢复母体激素水平，利于子宫内膜发育与胚胎发育同步，从而提高着床成功率。既往全胚冷冻应用于卵巢过度刺激综合征（OHSS）高风险人群、PGD/PGS周期及输卵管积水等待手术处理、控制性超促排卵过程中孕激素升高等情形。对于选择性全胚冷冻策略（elective freeze-only policy）的利弊风险、适用人群及影响结局的因素需要临床研究来提供证据。

　　为了解决临床问题、满足临床需求，我们需要进行以临床价值为导向的临床研究，即以患者为研究对象，按照严格的设计、测量和评价的方法学，探讨疾病病因、诊断、治疗和预后的规律，提高诊断水平、治疗效果、改进疾病的预防措施，力求研究结果的真实性和科学性。牛津大学循证医学中心的证据等级是根据临床研究的信度和效度制定的目前公认的证据级别。

　　2012年Matheus等的一篇meta分析认为冻胚移植的临床妊娠率高、持续妊娠率高、流产率无显著差异，但存在着样本量少、研究间异质性强及仅以临床妊娠为结局的问题，因此需要大样本、多中心的随机对照研究（RCT）来提供最佳证据，回答相关的临床问题：冻胚移植IVF结局是否优于鲜胚移植？不同移植时间和不同人群是否对结局有影响？我们设计了一系列临床试验，通过大样本、多中心的RCT提供对PCOS患者、有排卵患者及单囊胚移植患者进行冻胚移植提供临床证据。

　　系列研究一

　　PCOS患者全胚冷冻/冻胚移植增加活产率、降低流产率

　　研究包括了14家中心，对1508例行第一周期IVF助孕的PCOS患者进行随机分组（鲜胚移植vs全胚冷冻/冻胚移植），以活产率作为主要结局指标。结果发现，与鲜胚移植相比，全胚冷冻/冻胚移植增加活产率、降低流产率、OHSS风险降低、先兆子痫风险增加、新生儿出生体重增加。

　　NEJM邀请美国国家医学院院士Christos Coutifaris进行同期专题述评，其认为全胚冷冻是IVF临床变革的标准。

　　系列研究二

　　有排卵人群中冻胚移植是安全的！

　　为了研究“全胚冷冻”策略在有排卵人群中的临床结局是否与PCOS人群一致，该研究包括了20家中心，对2157例第一周期IVF助孕的患者进行随机分组（鲜胚移植vs全胚冷冻/冻胚移植），以活产率作为主要结局指标。

　　结果显示，在有排卵的患者中，全胚冷冻较鲜胚移植活产率近似、妊娠率和流产率无明显差异，OHSS风险显著降低，孕期并发症及新生儿并发症风险近似。

　　我们的结论说明冷冻胚胎是安全的。那么对于患者而言，到底要不要进行胚胎冷冻，这项研究不回答这个问题，但为医护人员提供了事实参考，利于医患双方结合各种因素进行分析和抉择。

　　哈佛大学医学院妇产科和生殖生物学主任Robert Barbier教授对该研究评论道“值得注意的是，中国已成为世界上生育治疗临床试验的领导者（Notably，China has become the world’s leader in clinical trials of fertility treatment.）”。

　　系列研究3

　　单囊胚冻胚移植，可提高着床率、妊娠率及活产率

　　选择性单胚移植（eSET）是降低多胎的最有效措施，多项指南均推荐。对于单囊胚冻胚移植，相比单囊胚鲜胚移植，是否提高活产率，研究联合21家中心，开展了另一项大样本、多中心的随机对照研究。

　　研究纳入了1650例行第一周期IVF助孕的月经周期规律的患者进行随机分组（单囊胚鲜胚移植vs单囊胚冻胚移植），以活产率作为主要结局指标。结果发现，与单囊胚鲜胚移植相比，单囊胚冻胚移植较单囊胚鲜胚移植，可提高着床率、妊娠率及活产率，而早产风险大大降低。对于单囊胚冻胚移植组单胎出生体重增加、子痫前期风险增加的情况，仍需进一步研究。

　　宾夕法尼亚大学医学院Christos Coutifairs教授发表同期专题评论，全面总结了我们团队（陈子江教授团队）关于“全胚冷冻策略（freeze-only strategy）”一系列研究，肯定了其结果对临床决策的影响。

　　我们已有的RCT既是答案，又是新问题。关于冻胚移植仍有待解决的问题包括：

　　“全胚冷冻”是否适用于所有IVF患者？

　　冻胚移植后子痫前期风险增加的机制是什么？

　　子代远期健康安全性如何？

　　卫生经济学方面其经济效益比如何？

　　循证医学需要机制研究与高质量临床研究结论的有机结合。单一RCT结论并不能完全成为临床导向，系列RCT能提供更全面更确切的证据。现在仍然有许多临床问题亟待解决，我们也面临着国内诊疗指南仅有的证据大部分来源于国外研究、临床研究资助力度不够的问题。希望在未来能更有效地利用病例资源，进行多学科的深度交叉，基于循证证据形成中国自己的诊疗共识、规范及指南，从而更好地服务患者。

　　本文首发：医学界妇产科频道

　　本文作者：周雅

　　文章审校：上海集爱

　　责任编辑：郑华桔