当“孕妇”与“桥本”相遇，会擦出怎样的“火花”？

　　导读

　　近年来，桥本甲状腺炎的发病率似有逐年升高的趋势。本病多见于30～50岁的育龄期妇女，随着国家二胎政策的放开，临床上孕妇合并桥本甲状腺炎的情况非常多见，后者对母婴是否会带来不良影响？患者应当注意什么？这些无疑是准妈妈们非常关心的问题。内分泌医生也会遇到相关的咨询。

　　1.“桥本甲状腺炎”是怎么一回事？

　　“桥本甲状腺炎”又称“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”，是甲状腺的一种自身免疫性炎症，1912年由日本九州大学Hashimoto（桥本）教授首先发现并报道，故此得名。这是临床很常见的一种甲状腺疾病，也是导致甲状腺功能减退（甲减）最主要的病因。

　　本病起病缓慢，患者主要表现为甲状腺弥漫性、对称性肿大以及甲状腺自身抗体（主要指TPOAb、TGAb）显著升高，早期甲功正常或有一过性甲状腺毒症，晚期往往会发展为“亚临床甲减”或“临床甲减”。

　　2.“桥本甲状腺炎”对妊娠期妇女有何影响？

　　根据甲功情况，桥本氏甲状腺炎可分为以下三种类型：1）临床甲减：即FT3、FT4降低，TSH升高。2）亚临床甲减：即FT3、FT4正常，TSH升高。3）甲功正常，单纯甲状腺自身抗体阳性。

　　下面，我们就分别看看以上三种情况对孕妇究竟有哪些影响？我们知道，胎儿的脑发育依赖于足够的甲状腺激素，妊娠期甲状腺功能减退（包括“临床甲减”和“亚临床甲减”）可能会导致胎儿智力低下、认知功能减退以及自闭症的发生，同时，还会增加孕妇流产、早产、死胎、妊高症和先兆子痫的发生风险。因此，不管是“临床甲减”还是“亚临床甲减”，都需要积极处理，这早已成为大家的临床共识。

　　那么，“单纯甲状腺自身抗体阳性”对孕妇有没有影响呢？新近国内外多项随机对照研究证实：甲功正常、单纯甲状腺自身抗体阳性的妇女，其TSH水平随着妊娠进展而逐渐升高，在妊娠第12周平均增高1.7～3.5mIU/L。这说明在妊娠期对甲状腺激素需求增加的情况下，由于患者的甲状腺滤泡受到自身免疫的攻击破坏，这些孕妇的甲功可由孕前的正常状态进展到“亚临床甲减（FT3、FT4正常，TSH＞4.0mIU/L）”或者“临床甲减”，从而使得流产、死胎、早产和胎儿发育异常等不良妊娠结局的风险增加。另据观察，随着分娩后免疫耐受的解除，患者甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）可出现反跳性增高，孕妇“产后甲状腺炎”的发生率明显增加（可达50%）。故目前认为，单纯甲状腺自身抗体阳性是导致不良妊娠结局的独立危险因素，对母婴同样具有潜在的危害，同样要引起临床高度重视。

　　3. 桥本甲状腺炎患者应如何备孕？

　　尽管“桥本甲状腺炎”对妊娠会产生不良影响，但这并非是妊娠的禁忌证。只要在孕前将患者甲功调整到妊娠期特定正常范围以内，同样可以怀孕。因此，做好产前检查及孕期监测至关重要。

　　（1）怀孕前：应化验甲功及甲状腺自身抗体，如果TSH＞2.5mIU/L，则须补充左旋甲状腺素片（优甲乐），将TSH控制在0.4～2.5mIU/L后，再计划怀孕。

　　（2）妊娠期：甲状腺素需要量通常要增加20%～30%，每4周复查甲状腺功能，根据TSH调整药量，尽量将TSH控制在2.5mIU/L以内。

　　（3）产后：药量恢复到孕前水平，产后6周复查甲功，根据检查结果调整药量或停药。

　　需要说明的是，甲状腺素对于胎儿是安全的，不会有致畸、流产等风险，可以放心服用。

　　4. 单纯甲状腺自身抗体阳性的孕妇该咋办？

　　目前针对甲状腺自身抗体升高尚无有效的治疗手段，包括硒制剂以及中成药（如冬虫夏草制剂等）效果均不肯定，因此指南也没做推荐。事实上，让甲状腺自身抗体转阴目前很难做到，而且也不作为临床治疗的目标，调整并维持甲功正常才是临床治疗的目的。

　　根据美国甲状腺学会（ATA）《2017年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》：TPO-Ab阳性的孕妇，当TSH大于妊娠特异性的参考范围上限（通常是4mIU/L）时，推荐补充甲状腺素。当TSH＞2.5mIU/L，但是小于妊娠特异性的参考范围上限（4mIU/L）时，可以酌情补充甲状腺素，将TSH控制在指南的建议范围（妊娠早期为0.1～2.5 mIU/L，中期0.2～3mIU/L，晚期0.3～3 mIU/L）；至少每4周内监测1次甲状腺功能。

　　需要警惕的是，对于孕前甲功正常、单纯甲状腺自身抗体（如TPOAb）阳性的孕妇，由于孕期机体免疫状态的改变，以及胎儿对母体甲状腺激素的需求增加，患者可能会进展为“亚临床甲减”或“临床甲减”。因此，对于单纯甲状腺自身抗体阳性（甲功正常）的孕妇，无论是在怀孕期间还是产后，都要定期复查甲功。一旦发现甲减，立即给予左旋甲状腺素片（优甲乐）治疗，以免胎儿因缺乏甲状腺激素而影响神经发育。

　　小结

　　综上所述，桥本甲状腺炎可能增加不良妊娠结局的发生风险，所以育龄期妇女在孕前及孕早期就应该做好甲状腺功能筛查，如发现甲功异常，应及时就诊，在专科医生的指导下，接受必要的干预治疗。