绝经激素治疗中经皮雌激素与经阴道雌激素的区别

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2018-12-14 00:59:10中国妇产科在线

　　当围绝经期女性出现多种绝经相关症状，启动MHT的原则是必须有适应证，无禁忌证，且本人有提高和改善其生命质量的主观意愿。全面评估、权衡利弊，没有适应证，不推荐使用。MHT尽可能在雌激素缺乏的早期开始使用，年龄小于60岁且绝经小于10年时启用，获益将大于风险。经过数十年的临床实践证明，绝经激素治疗疗效肯定。

　　MHT中雌激素是绝对的主角，孕激素起配角的作用，有子宫的妇女为保护子宫内膜需要加用孕激素。MHT的核心是雌激素的补充，随着MHT应用的不断进展，不同的雌激素制剂及多种用药途径已广泛应用于临床，以适应各类型患者的需求。

　　临床常用的雌激素给药途径有口服、注射、经皮、经阴道局部以及鼻腔给药等。在MHT中给药途径有5种给药方式，即口服、经皮、经阴道、口服联合经阴道、经皮联合经阴道。临床上需根据患者的特征，选择最适宜的个体化治疗。

　　在绝经激素治疗中，很多临床医生和患者分不清经皮雌激素和经阴雌激素两者的区别，常常将经皮的雌激素涂抹于外阴、阴道，其实这是不正确的，经皮雌激素和经阴雌激素是两种不同的用药途径，药物代谢也各有其特点，不能把两者混为一谈。

　　经皮补充雌激素----未来的治疗趋势

　　天然的雌激素包括雌二醇、雌酮和雌三醇。雌二醇是体内活性最高的雌激素。

　　绝经期女性激素治疗给药途径是目前研究热点，其中经皮补充雌二醇是未来的治疗趋势，在美国补充雌激素的女性中70%采用经皮乳膏或贴剂补充雌二醇。经皮的雌二醇具有生物利用度高，药物作用时间长，不良反应少等优点。

　　经皮雌激素种类：雌二醇皮贴、雌二醇凝胶。

　　药物代谢特点：经皮雌激素属于全身性用药，药物通过皮肤直接透入皮下组织，经毛细血管转运进入血液循环，不经过肝脏首过效应，而发挥全身性治疗作用。在MHT中有子宫的需要用孕激素来保护子宫内膜。

　　雌二醇皮贴为每贴含半水合雌二醇 1. 5 mg，每日恒定释放 50 μg，可持续 7 d。贴用后 3 h 血浆药物浓度达到治疗水平，贴用 24 h 达到血浆药物浓度峰值，且持续 1 周保持在有效浓度。除去片剂后，雌二醇可以在 24 h 内恢复基础水平。

　　用法：雌二醇皮贴，一周一帖。贴片的应用部位：贴于清洁干燥、无外伤的下腹部或上臂或臀部上方及髋部，贴片部位交替更换，每次按压至少10秒，不要将贴片贴在乳房上。

　　雌二醇凝胶(爱斯妥凝胶)，用卡尺量取所需剂量，每卡尺即2.5 g凝胶，含雌二醇1.5 mg，每天皮肤涂抹一次，尽量大面积涂抹于上臂和手臂的区域，不能用于乳房和阴道。2-5分钟内凝胶干燥，用后肥皂洗手。

　　优点：生物利用度高：经皮吸收，与口服雌激素相比，无肝首过效应;给药剂量低，是口服剂量的5-10%，不会对肝肾功能带来过多的负担，安全性更高；缓释技术，稳定释放，血浆雌二醇波动小，血药浓度稳定；使用方便，依从性好，适合长期应用。

　　缺点：个体间雌激素吸收差异大；雌激素的量不能随意控制；可能会出现皮肤局部过敏反应；与口服相比不能升高HDL-C。

　　临床应用：适用于雌激素缺乏或需要雌激素治疗且无禁忌证者均可应用。

　　由于雌二醇皮贴和雌二醇凝胶是经皮吸收天然雌激素制剂，在MHT中的对慢性疾病（糖尿病及高血压）、肝功能障碍、血脂异常、有血栓形成倾向、胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、不适用口服雌激素患者更安全。

　　经阴道用雌激素-----局部问题局部解决

　　经阴道用雌激素种类：雌三醇乳膏；普罗雌烯阴道胶丸；普罗雌烯阴道乳膏；氯喹那多普罗雌烯阴道片；结合雌激素软膏

　　雌三醇乳膏，每克乳膏含雌三醇1 mg；雌三醇对子宫内膜刺激小，对血雌二醇水平几乎无影响；

　　普罗雌烯阴道胶丸，每粒含普罗雌烯10 mg；普罗雌烯属于严格局部作用的雌激素，不能通过黏膜吸收入血，不刺激子宫内膜增生；普罗雌烯阴道胶丸局部应用时，不在组织内聚集，其生物半衰期小于24 h。因此每周3 次为最佳维持剂量，每周 2 次是最低维持剂量。氯喹那多-普罗雌烯阴道片，每片含普罗雌烯10 mg和氯喹那多200 mg；

　　结合雌激素软膏，每克软膏含结合雌激素0.625 mg。结合雌激素可轻度升高血雌二醇水平，对子宫内膜的作用也为轻度。

　　药物代谢特点：经阴雌激素属于阴道内局部用药，经阴道用雌激素可以在阴道局部提供足量的雌激素，改善阴道组织的萎缩性改变，缓解泌尿生殖道感染症状；促进阴道黏膜细胞增殖分化，重建阴道物理屏障；恢复其正常的阴道酸性生理环境，重建阴道微生态；严格局部作用的雌激素，不能通过黏膜吸收入血，同时限制全身性吸收，不刺激子宫内膜增生，短期经阴道使用小剂量雌激素，无需添加孕激素，但尚缺乏长期资料。根据我国的相关指南，建议长期使用时，仍应监测子宫内膜。

　　用法：普罗雌烯阴道胶丸：每日一粒，放入阴道内，连用20天左右。普罗雌烯阴道乳膏：0.5-1g ，涂于外阴或阴道20天左右，此后每周2-3次。常规剂量使用阴道局部雌激素半年-1年之内是安全的，尚缺乏用药1年以上的安全资料

　　优点：女性特有的一种给药方法；可持续给药，血药浓度相对稳定；全身不良反应小；无胃肠道刺激，不需每月加孕激素，很少发生阴道出血。

　　缺点：药物吸收不稳定，使用不方便。

　　临床应用：仅为改善围绝经期泌尿生殖综合征（GSM）时推荐首选阴道局部雌激素治疗；

　　对生殖泌尿道萎缩的相关问题如阴道干涩、性交疼痛、反复发作的萎缩性阴道炎、反复下尿路感染，夜尿、尿频、尿急时可用经阴雌激素来治疗。

　　2018年绝经管理与绝经激素治疗中国指南共识中指出：

　　对于以GSM为主的绝经后女性：无MHT禁忌症，首选阴道局部雌激素治疗；全身症状明显同时合并GSM者，系统应用MHT可以使GSN得到缓解；若缓解不明显，可以同时阴道局部应用低剂量雌激素;阴道局部雌激素治疗可减少复发性尿路感染的次数。

　　通过以上介绍可见经皮雌激素与经阴雌激素还是有很大区别的。两者各有其特点，临床上需根据每个患者的具体情况选择适宜的药物。

　　对于缓解潮热出汗症状、预防骨质疏松症而言，全身用药，包括各种口服雌激素和经皮雌激素，均可达到满意的疗效；对于有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素者，经皮雌激素更有优势；

　　对于仅存在阴道局部症状者，建议局部阴道雌激素。当口服和经皮MHT不能完全改善生殖泌尿道局部症状时，可同时加用局部雌激素治疗。

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