子宫内膜厚就一定有问题？别慌！

　　作者｜小王大夫

　　来源｜医学界妇产科频道

　　很多人在常规体检时，妇科彩超提示子宫内膜增厚，但并无临床症状；也有病人出现不规则阴道流血、异常子宫出血，妇科彩超提示子宫内膜增厚。那么，看到这样一张彩超单时，要做哪些思考呢？

　　01

　　子宫内膜变化具有周期性

　　正常生理情况下，子宫内膜的厚度会随着月经周期的变化而变化。

　　月经周期按照子宫内膜的组织学变化，可分为月经期、增殖期和分泌期。月经期子宫内膜功能层剥脱，厚度最薄。增殖期，子宫内膜在雌激素作用下表现增殖性变化，在增殖晚期厚度可达3-5 mm。分泌期，子宫内膜在雌激素、孕激素共同作用下进一步增厚并呈分泌期改变，在分泌晚期厚度可达10 mm。

　　引起子宫内膜增厚的病因包括子宫内膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、子宫内膜增生（单纯性增生、复杂性增生、不典型增生）以及子宫内膜癌，也可见于使用外源性雌激素药物患者。

　　02

　　彩超是发现子宫内膜增厚的主要检查手段

　　经阴道的彩超检查在子宫内膜增厚的鉴别诊断方面具有较高的价值。

　　在超声下，内膜息肉可表现内膜局限性增厚、隆起，宫腔线消失或者变形，基底较窄，回声和肌层之间分界清晰。

　　黏膜下肌瘤可表现回声不均匀且呈漩涡状，形状为球体状，回声与肌层之间分界清晰。

　　子宫内膜增殖可表现内膜增厚均匀，回声不均匀且偏强，回声与肌层之间分界清晰。

　　子宫内膜癌可表现内膜增厚，回声不均匀，多样性病变，强回声呈团状、点状且处于液暗区，和肌层之间分界线不清晰，出现远处转移和肌层浸润，若患者宫颈阻塞会出现宫腔积液或积血，表现无回声区。

　　但是超声检查对子宫内膜是否异常只能作为筛查手段，不能提示病理类型。

　　03

　　宫腔镜检查是明确子宫内膜病变的主要手段

　　宫腔镜检查，能直视宫腔内病变，观察病变的局部特点、初步判断良恶性，并可同时性分段诊刮，刮取子宫内膜行病理检查，明确诊断，大大提高了子宫内膜息肉恶变及子宫内膜癌的检出率，克服了单纯进行诊断性刮宫的局限性。同时，对于子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤，可同时进行宫腔镜手术治疗。

　　04

　　年龄是子宫内膜增厚患者治疗的重要因素

　　育龄期和绝经后女性均可出现子宫内膜增厚。患者可表现月经异常、不规则阴道流血、异常子宫出血或阴道排液，也可无任何症状。

　　育龄期女性

　　育龄期女性，彩超提示子宫内膜增厚，而无临床症状，可于下一次月经干净后3天内复查妇科彩超。

　　但是如果复查时子宫内膜仍厚，则需注意。如果出现不规则阴道流血等症状，则更应引起重视。必要时行宫腔镜检查+分段诊刮，明确诊断。

　　研究发现，育龄期子宫内膜病变的发生与卵巢功能异常、不排卵致单纯雌激素水平升高有关。因此，对于彩超提示育龄期女性子宫内膜增厚患者，可通过检测是否排卵以提示是否存在子宫内膜异常的危险信号。

　　绝经后女性

　　绝经后女性，子宫内膜萎缩。目前多认为绝经后女性，子宫内膜厚度不应超过5 mm。但行宫腔镜检查的内膜厚度界值仍未达成共识。

　　绝经后女性，彩超提示子宫内膜增厚，伴异常子宫出血或阴道排液，应行宫腔镜检查并取内膜组织行病理检查确诊。有研究发现子宫内膜厚度是预测子宫内膜癌的独立危险因素。子宫内膜增厚伴阴道流血的患者，以5 mm、4 mm和3 mm为界值排除子宫内膜癌的敏感度逐渐增加。但较小的界值会导致大量无子宫内膜病变的妇女接受侵入性检查，不仅加重了受检人的痛苦，还浪费了医疗资源，产生成本-效应问题。

　　因此，为了降低医疗浪费，减少妇女的入侵性检查，且同时尽可能排除大部分的子宫内膜病变，目前较多采用加拿大妇产科学会（SOGC）指南建议的4～5 mm为界值。同时对内膜增厚伴阴道出血的妇女，尤其是年龄大、绝经时间长者，即使病理显示无癌前病变及癌变也应加强随访，定期复查。

　　对于无症状绝经后子宫内膜增厚患者，进行宫腔镜检查并行活检的内膜厚度界值仍有争议。目前有10 mm、11 mm、15 mm等多种取活检的内膜厚度界值，较多采用的是11 mm。对内膜厚度为4～11 mm的患者，若子宫内膜继续增厚，出现阴道出血或出现子宫内膜癌的高危因素时，包括高血压、肥胖等，应进行活组织检查，以排除恶性病变。

　　子宫内膜增厚在绝经后女性中比较常见，其发生和雌激素刺激引起子宫内膜持续增长而孕激素水平降低相关。在治疗上，醋酸甲羟孕酮片为孕酮衍生物，可对垂体促性腺激素分泌进行抑制而降低黄体生成素和卵泡雌激素水平。目前有孕激素用于治疗子宫内膜增厚的探究。

　　有研究发现小剂量醋酸甲羟孕酮片治疗绝经后子宫内膜增厚的应用效果确切，可有效降低子宫内膜厚度，且无严重不良反应，安全有效。但在使用药物治疗之前，应行宫腔镜检查及内膜活检明确诊断。

　　因此在临床上，应结合年龄、临床表现、内膜厚度，对子宫内膜增厚患者进行不同的处理。