多囊卵巢综合征合并不孕怎么办？

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　　整理｜川至小红楼：张少芬

　　来源｜医学界妇产科频道

　　前段时间，门诊上来了位三十出头的病人。

　　她一坐下，就向我哭诉：“大夫，我和我老公都结婚好几年了，可一直没怀上孩子。我丈夫昨天刚检查了没问题，那是不是都是我的原因啊？我大姨妈一向不规律，之前一直吃中药调月经来着……”

　　我一边听病人诉说病情，一边仔细观察病人情况。病人挺年轻，但是比较胖，脸上还有一些痤疮，上唇的汗毛较重。此时，我心中已有了可能的诊断。再仔细询问病史、体格检查，做了妇科彩超之后，果然不出我所料，病人的症状和超声均提示：多囊卵巢综合征（PCOS）。

　　病人充满疑问：“大夫，我得了这个病，和我不孕有什么关系呢？”

PCOS和不孕有什么关系？

　　首先，让我们来了解一下多囊卵巢综合征这个疾病。

　　多囊卵巢综合征（PCOS），是一种以雄激素过高的临床或生化表现、稀发排卵或无排卵、卵巢多囊改变为特征的病变。它是常见的妇科内分泌疾病，病因至今尚不明确，目前多认为其发病可能为多基因异常和一些环境因素的相互作用所致。临床表现存在异质性，主要有月经失调、不孕、多毛痤疮、肥胖以及黑棘皮症。

　　PCOS病人由于垂体促性腺激素平衡失调，雄激素增多，使卵泡不能发育成熟和排卵，长期不排卵造成了不孕。文献表明，PCOS患者中75%稀发排卵或不排卵，有50%~80%发生不孕，且PCOS不孕占无排卵性不孕30%~60%，有报道达75%。

　　此外，单纯雌激素的持续刺激可引起子宫内膜不同程度增生，使内膜增殖症的发生率明显增加，内膜间质局灶性致密发生率高，这些部位的ER、PR（雌激素、孕激素受体）减少或缺乏，降低了内膜对性激素的反应性，内膜不能随着激素水平的变化而同步变化，使内膜功能下降，这可能也是PCOS患者不孕的原因之一。

　　“那医生，我得了多囊，是不是就不能有自己的宝宝啦？”

　　“当然不会了！不要灰心，现在医学这么发达，我们还是有办法的。”

　　“什么办法？”

　　“促排卵治疗！”

助孕好帮手！促排卵治疗

　　对于有生育要求的PCOS患者，促排卵治疗是主要的治疗方法。换句话说，诱发排卵和助孕是治疗PCOS不孕的必经之路。

　　目前研究较多的促排卵药物有克罗米芬（CC），来曲唑（LE），促性腺激素（Gn）等。

　　作为促排卵治疗的一线药物，CC带来了对不孕治疗的革命。但是，其抗雌激素作用影响了子宫内膜的生长和宫颈黏液的产生，从而造成CC治疗PCOS不孕促排卵率高而妊娠率低、流产率高的矛盾，同时20%~25%的患者存在CC抵抗，主要表现对CC不耐受，出现毒副反应。

　　LE是第三代选择性非甾体类芳香化酶抑制剂，可通过抑制芳香化酶生物活性，使雌激素水平下降，进一步阻断其对下丘脑和垂体的负反馈作用，促使垂体促性腺激素水平增加，从而达到促排卵的作用。2000年LE首次被用于CC抵抗患者的治疗，现用于PCOS患者促排卵治疗已达成共识。有研究认为LE治疗PCOS的排卵率和妊娠率与CC效果一样，可以成为PCOS促排卵治疗的一线药物。

　　Gn通过使FSH略超过阈值水平，启动卵泡的生长，维持卵泡的发育，从而获得有效的发育卵泡。Gn用于PCOS促排卵治疗已经有很长时间，且种类众多，目前有尿源性、纯化尿源和基因重组3种外源性Gn，但由于费用昂贵且导致多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险高，Gn是PCOS促排卵治疗的二线用药。

　　除了上述药物促排卵，还可以进行腹腔镜下卵巢打孔术，通过降低雄激素水平，恢复排卵。对于难治性PCOS病人，可采用体外受精—胚胎移植（IVF-ET）方法助孕。

　　但促排卵治疗不是完美的，它面临的不仅仅是自身成功率低，妊娠率低，还有不容乐观的妊娠结局。PCOS患者与正常人妊娠相比，存在OHSS（卵巢过度刺激综合征）风险高、多胎率高、流产率高、活产率低以及妊娠并发症（如妊娠期糖尿病和高血压疾病）率高等一系列问题。

　　有学者对影响PCOS病人妊娠结局的因素进行了详细的研究，结果发现主要有以下五方面：

　　卵巢体积和卵泡数量

　　BMI

　　高胰岛素/胰岛素抵抗

　　高雄（FAI）

　　高LH

　　现在我们知道了这5大因素影响着病人妊娠结局，那是不是能够做些什么来预防不良妊娠结局呢？即在正式治疗前，通过一系列措施的预治疗，先降低患者BMI和雄激素水平，改善胰岛素抵抗，从而提高促排卵成功率，改善妊娠结局。就像建房子一样，只有地基打得好，打得牢，房子才能建得高。那预治疗又有哪些内容呢？

打好地基！PCOS不孕症的预治疗

　　PCOS不孕症的预治疗主要有以下三方面内容：

　　1生活方式调整：运动+饮食调整

　　PCOS病人中约50%超重或肥胖，且以腹型肥胖为主。有文献报道：体重降5%~10%可以使50%~100%PCOS患者恢复自然排卵，还可以提高患者对促排卵药的敏感性，降低流产率。所以对于BMI偏大的病人，降低体重是首要的。

　　正常人的体重基本是稳定的，只有当能量摄入与消耗不平衡时，才会发生变化。

　　PCOS病人就需要减少能量输入，增加能量输出来减轻体重。饮食上，尽可能选择低热量高蛋白饮食，比如牛肉、鱼肉，具体的热卡需要量根据患者的身高、体重、运动量计算。此外，每天进行30~60min的中等强度运动。简单来说，就是“管住嘴，迈开腿”。

　　PCOS患者运动指南 FITT

　　F：Frequency，每周3~5次

　　I：Intensity，运动强度由低到高，重在坚持

　　T：Time，30~60分钟/次，逐渐延长

　　T：Type，选择方便易行的运动，如散步、快走、骑车等

　　2高雄激素治疗

　　目前许多研究显示高雄激素血症在PCOS妊娠期合并症较高的发病率中起到非常重要的作用。高雄激素血症与高血压相关，是独立于IR、年龄、肥胖的影响因素。一项对PCOS人群的研究表明，PCOS发生早产、先兆子痫风险增加，且这种风险仅见于合并有高雄激素血症的患者。因此孕前的抗高雄激素治疗对预防不良妊娠结局十分重要。

　　所以如果病人雄激素较高，可以用COC （复方口服避孕药）治疗。COC可以抑制体内高LH浓度，抑制卵巢雄激素分泌，有助于促进卵泡发育、提高子宫内膜容受性。需要注意的是：用药时间依病情定 ，如果疗效不佳应尽快寻找原因。

　　3高胰岛素、胰岛素抵抗的治疗

　　IR及高胰岛素血症是PCOS患者代谢异常的基本特征，也是PCOS患者内分泌代谢紊乱的主要特征之一。流行病学调查显示胰岛素抵抗是PCOS重要发病机制之一。

　　生活方式改变和胰岛素增敏剂是治疗的有效方法。目前首选药物是二甲双胍，可改善PCOS患者IR和高雄激素血症，帮助恢复正常月经及排卵，并提高妊娠率，此外还可能减少流产等妊娠期并发症。治疗时间长短同样依病情而定。

　　在进行预治疗的同时，月经不规律的患者还要定期用孕激素诱导周期来保护内膜。

　　许多患者通过上述预治疗，就可以恢复正常排卵，从而自然受孕。那些未自然受孕的患者，预治疗后，也有助于后续治疗。所以说，PCOS不孕患者们先进行调整生活方式等预治疗，这样才能打好基础，让之后的治疗事半功倍，更顺利地怀上宝宝哦！

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