孕期遇到乳腺癌，保大人还是保小孩？

　　二胎政策开放，美妈们前呼后拥得在迎接自家二宝的到来，甚至有的已介不惑之年还在追加“试管宝宝”，广东省妇幼保健院乳腺科朱彩霞副主医师提醒大家：怀孕前最好能来门诊做个乳房检查，乳房健康再安心做孕妈！

　　该院乳腺科近两年已收治妊娠期乳腺癌40多例，其中2人已撒手人寰；妊娠期乳腺癌需要比普通乳腺癌面临更过的问题和困惑：是否需要终止妊娠？能否保留乳房？手术、化疗等治疗对母亲特别是对胎儿会产生哪些不良影响？就算继续妊娠了自己还能否活着、看着自己的孩子长大？

　　在此，朱彩霞将为大家一一解答。

　　什么是妊娠期乳腺癌？

　　妊娠期乳腺癌顾名思义指妊娠期间诊断的乳腺癌，但临床中更为接受的是另一概念即“妊娠相关乳腺癌”，它指的是妊娠期间、产后第1年或哺乳期任何时间诊断的乳腺癌。妊娠期乳腺癌发病率并不高，约占妊娠妇女的1/10，000～1/3，000，占所有乳腺癌发病率 0.2～3.8%。

　　怀孕得了乳腺癌孩子还能要么？

　　妊娠时发现乳腺癌，首先纠结的是肚子里的孩子，孩子还能要吗？

　　大多数妊娠期乳腺癌妈妈没必要放弃这个未曾谋面的孩子，终止妊娠并不会改善妊娠期乳腺癌的结局，甚至会潜在降低乳腺癌的预后；是否决定终止妊娠？孕妈需要考虑以下因素：你是否愿意承担妊娠期进行的乳腺癌相关治疗带来的、可能的胎儿毒性或并发症等风险？自己的预后及照顾子女的能力、乳腺癌治疗对自己未来生育力的影响等。

　　我们可能建议处在孕早期即发现III或IV期乳腺癌、疾病进展迅速预计生存期内无法完成妊娠等情况下的孕妈酌情终止妊娠。

　　怀着孩子乳腺癌诊断哪些检查能做、哪些不建议做？

　　除了乳头溢液型等特殊症状的乳腺癌，肿块型乳腺癌可通过肿物的核心穿刺活检或真空辅助旋切活检术来明确诊断，这些活检方法可在妊娠任何时期完成。

　　乳腺癌的诊断除了明确患有乳腺癌，还需要完善其它检查，明确乳腺癌处于那个阶段（分期），分期不同治疗方案、治疗目的也不同。

　　胸片、肝脏超声、CT扫描等检查常用于除外乳腺癌远处转移，肝脏超声大家知道多胎儿没有影响，而胸片、CT扫描在胎儿大于15周，在对腹部有防护的情况下，胎儿接受到的辐射剂量较小，也是安全的、可以考虑进行的检查。

　　乳腺磁共振和CT增强等检查暂不建议进行。

　　妊娠期乳腺癌乳房还能留着吗？

　　妊娠大于12周才诊断的乳腺癌，它的手术适应症与普通乳腺癌相同，但有两点又有些差异：第一，腋窝前哨淋巴结活检的争议：美兰染色不能用于妊娠期乳腺癌，同位素示踪法的使用存在辐射也尚存争议，所以目前腋窝淋巴结清扫仍为标准手术方案；第二，由于妊娠期无法进行放疗，妊娠早期乳腺肿瘤即使是I/II期也建议行乳房切除，妊娠中晚期患者，可以考虑乳腺癌保乳术，但要注意手术到放疗的间隔时间不超过半年。

　　所以目前改良根治术是妊娠期乳腺癌患者的治疗标准术式，妊娠中晚期妇女可考虑保乳术。

　　妊娠期乳腺癌系统性治疗的安全性？

　　1. 辅助化疗：

　　1.1化疗时机：早期妊娠不能化疗（0-12周）妊娠前三月使用化疗，自然流产、胎儿畸形的风险率非常大（15～20%），一般不建议进行该治疗；中期及晚期妊娠可以化疗（13-35周），妊娠中晚期乳腺癌患者辅助化疗指征同普通乳腺癌；分娩前2周建议停止化疗（35周以后）。其次，化疗可能增加胎儿早产的发生率，妊娠满7月后即可考虑分娩，这样可减少妊娠对化疗的影响；最后，行乳腺癌手术后病理结果提示有腋窝淋巴结转移，术后6周内开始化疗，如无淋巴结转移、但有其它高危因素需要接受辅助化疗的患者需在术后12周内开始化疗。

　　1.2化疗方案：基本同非妊娠期乳腺癌，优选方案为表阿霉素+环磷酰胺续贯周疗的紫杉醇（EC-wP），妊娠期乳腺癌可用的化疗药物包括：氟尿嘧啶（5-FU）、表阿霉素（EPI）、环磷酰胺（CTX）、紫杉醇（PTX）、多西他赛（DOC）、卡铂（CBP）、长春瑞滨（NVB）等。

　　2. 放射治疗：妊娠期不考虑放射治疗，避免胎儿受到放射线内散射的影响。妊娠期乳房部分切除，分娩后进行放疗虽已有报道，但局部控制率尚不清楚。

　　3. 内分泌治疗：妊娠期间不考虑内分泌治疗，因为他莫昔芬致畸风险很高，禁止使用。

　　4. 赫赛汀：妊娠乳腺癌患者HER2有相对较高的阳性率，文献报道赫赛汀与多烯紫杉醇联合化疗可使的乳腺癌妇女生存率提高，但赫赛汀的治疗可引起的羊水少、无羊水、胎儿肾功能衰竭以及胎儿死亡等，因此妊娠期乳腺暂不宜使用赫赛汀。

　　妊娠期乳腺癌胎儿的影响

　　妊娠期乳腺癌治疗对胎儿的不良反应有血液毒性，如白细胞减少、贫血等，但血小板减少较少，因此分娩前3周暂停化疗，且出生后行血常规检查发现这些异常可很快恢复；没有发现胎儿的神经---精神发育异常等。化疗、放疗、内分泌治疗等期间禁止哺乳。

　　妊娠期乳腺癌的预后

　　妊娠期乳腺癌5年生存率少于30%，与普通乳腺癌相比，临床诊断更晚，预后更差，但与同年龄同期同生物学类型的乳腺癌比较，两者的预后差异并不明显。妊娠乳腺癌发病率少且复杂，所有的治疗需和患者及家属充分沟通，告知患者预后、治疗方案及母婴需共同面对的相关风险，让孕妈和家属权衡后选择并决定治疗方案，同时医院需有有经验的产前诊断、产科、新生儿科等和乳腺肿瘤专科组成的多学科团队，来共同协作、确保患者精确化治疗方案的顺利实施，确保母亲健康、儿童安全。（通讯员：彭文斌 林惠芳）