论乳腺增生症的诊断和中医分型

乳腺增生症是个模糊概念，国内外曾使用过的名称不少于44种，临床上又常混用病理名词，诊断始终没有一个统一的标准。是不是应该叫“病”？什么情况下才能称之为病或症？现在国外已有人叫“增生性改变”，即不承认这是病。我认为称“乳腺增生症”比较合适，多数情况下“症”与“病”是同义词，但“症”可以是很多症状的联合，例如“更年期综合征”，“肾病综合症”等等，乳腺增生症的情况与之相似，故叫“乳腺增生症”更好。生理性即正常的乳腺增生是不应该叫病，问题是从临床甚至病理上都难以界定生理性增生与增生症，这就给我们临床医生造成很多困难和不少困惑。很多论治乳腺增生症的文章包括了大量10多岁到20多岁的女青年，这无疑会给疗效统计带来很大水分。也许有人会说“我是根据肿块诊断的”，诚然“肿块”是属有病的范畴，但就乳腺而言，界定乳腺肿块还是肥厚的腺体，对于一些乳腺触诊经验欠缺的医生来说就可能是摸陵两可的事了。总体上来说乳腺增生症是属于“亚健康”状态，是从健康到疾病最终发展到乳癌的渐进性或跳跃性、多阶段、可停滞、可逆转的演化过程。包括的年龄段很长甚至妇女整个一生，“亚临床”或临床前期也很长，临床表现和病理变化自然更多种多样。乳腺增生症不仅是临床医生的难题，也是病理医生的难题。病理医生用个很省事的办法，把凡是不属于良恶性肿瘤、又不是炎症的所有乳腺疾病都归于乳腺增生症。临床医生怎么办？也只好采用排除法。我用3句话“排除两头，主抓中间，严防乳癌”，两头就是这亚健康的两头，一头是正常的生理性的，一头是癌。中间主要是指年龄，即35——50岁的年龄段。因乳癌可以发生于任何年龄，所以中间又不仅指年龄，指的是从增生到乳癌的中间状态，这完全符合乳腺增生症的本质。“严防乳癌”是指不管什么年龄、什么情况下都要谨慎地排除乳癌的可能性。

　　所谓“排除两头”，癌这一头相对容易，因为有国际规范的诊断标准，有时遇到困难那是技术问题。生理性即属正常的这一头，问题就不那么简单了。个人的临床经验就起着主导作用，即使有相当临床经验的医生有时也会踌躇，几位专家也可能有争议。因为不可能也不需要对每个女青年进行活检或X线检查，即使做了，也难以鉴别生理性还是病理性。根据我们多年研究乳腺病的结果，提出“青春期乳腺”和“未婚型乳腺”这两个概念，与同道们商讨。

　　“青春期乳腺”是指青春前期和青春期未婚少女和女青年的乳腺，年龄一般是15——25岁，青春期乳腺发育旺盛，胀满如球，肥厚的腺体分布在乳腺周围，呈车轮状。可有一些胀痛，多可忍受，个别敏感者可能就医。“未婚型乳腺”是指年龄已过青春期而且是真正意义上的未婚，胀满的程度有所下降，但腺体分布仍是车轮状，年纪较大的乳腺可能仍会饱满。如果有过一段满意的性生活，乳腺就会像泄了气的皮球，肥厚的腺体多向外上、内上象限和乳头正上方集中。真正未婚乳腺与多次人流或经产妇的乳腺在体征上有所不同，有经验的专科医生鉴别起来并不困难。因为高龄未婚是乳癌发病的危险因素之一，也是乳腺增生症的高发人群，35岁以上未婚乳腺因多有胀痛和肿块常诊断为乳腺增生症。但30岁以下的年轻妇女，如果能通过触诊把这两型乳腺排除在“病”（当然更不是癌）之外，乳腺增生症的诊断就挤出了一些水分。因为这两种情况尽管有些疼痛或不适，多能不药而愈，心理咨询或生活指导就是最好方法，因此不能认为是病。　　乳腺增生症是临床病名，是根据疼痛、肿块、乳头溢液三大症状，排除乳癌及其他良恶性疾病而诊断的。钼靶X线、高频B超等仅是鉴别诊断的手段，只当怀疑乳腺癌时才做活检，以期得到一个明确的病理诊断。乳腺疼痛是增生症的最常见的主诉，对诊断和中医辨证有重要的参考价值，常是双侧性、周期性，以胀疼为主、窜肩扯背、痛无定处。乳腺肿块的确定还要取决于正确的检查方法和医生的个人经验。普通外科医生如果扪及腹部或体表有了肿块，那肯定是“异常”，对肿块的性质可能有争议，但不会怀疑是不是肿块。但对于乳腺来说， 如果乳腺触诊方法不当或经验不足的医生就有可能把肥厚不均的腺体误为肿块，这就增加了纳入统计的病例。所以确定乳腺有无肿块，即判定是正常还是病态应由资深的专科医生确诊。至于要给肿块定性，是增生？是癌？那是更要慎重的事。如果说乳腺增生症的“潜在危险”是癌变的话，那么乳腺肿块的“现时危险”就是误诊。80年代我们手术的146例乳癌中，术前在各医院的误诊率高达16、4%，误诊比癌变的危害性更大、更现实，所以在诊治乳腺增生症的整个过程中，鉴别诊断“严防乳癌”十分重要。乳腺增生症的肿块常有对称性、多发性和可变性，肿块形态分为片块型和结节型，片块型又分为薄片块和厚片块。为复查时一目了然，最好用图示标出肿块的位置、形态、大小。

　　目前关于乳腺增生症的中医辨证分型众说不一，中医文章中所用证型名称已不下37种，证型不统一 ，名称不规范，随意性很大。为了中医的现代化和便于中西医结合医生掌握中医分型，有必要提出一个简单而实用的分型方法。我们建议分肝郁和肾虚两型，肝郁即肝郁气滞，可以进一步分肝郁化热、气滞血瘀等亚型，治疗以舒肝解郁为主加减应用。肾虚型是指阴阳俱虚的基础上，多偏于阳虚故也叫肾阳虚型，症见肢寒怕冷，腰酸尿频，苔白脉细等。属于五心烦热，舌红少苔偏于阴虚者较少。临床也可再分为肾阳偏虚和肾阴偏虚两个亚型。

　　临床怎样分别肝郁型和肾虚型？简述如下：

　　从年龄上分：30岁以下多为肝郁型；40岁以上多为肾虚型。30~40岁两型兼而有之，分月经前后用两种药，即月经前舒肝，月经后补肾。

　　从症状上分：以痛为主，月经前或生气后加重，即“随喜怒而消长”者为肝郁型；以肿块为主，痛无规律，反复发作，缠绵难愈者为肾虚型。

　　从肿块上分：乳房胀满，腺体肥厚，质地较软，呈薄片状。肿块大小及硬度随情绪和月经有变化者多为肝郁型；乳房松弛，肿块呈厚片块或结节状，硬韧难消者多为肾虚型。

　　从脉象上分：肝郁型以“弦”为主象，脉象有力；肾虚型以“细”为主象，沉弱无力。

　　从手诊上分：沿生命线青筋显露为肝郁。大小鱼际之间发暗为肾虚。

　　以上指标并非绝对，尤其年龄仅供参考，中医认为乳腺增生症是起于肝、根于肾，肝郁与肾虚多兼而有之，有的年纪很大仍有明显的肝郁症状，所以常按月经前后周期用药。月经前采用疏肝理气、活血化瘀为主的“乳块消颗粒”；月经后或肾虚型使用补肾温阳、阴中求阳的“化岩颗粒”。按月经前后分两型周期疗法符合内分泌的周期性变化，所以疗效较好。如果分型繁多又各用其药，没有主方主药，就会使进一步研究陷入困境。如果不按周期一药到底，就会失去辨证施治的优势。中医历来认为经前为实，经后为虚，故经前宜疏泄，经后宜温补。 根据我多年治疗乳腺疾病的经验，提出“妇人阳常不足”的学术观点。乳腺增生症或乳癌的肿块坚硬难消、皮色不变、证属阴疽。是中医典型的阴证，属寒痰凝聚，故补肾温阳、祛瘀化痰是治本之法。