子宫肌瘤大千世界

　　1、定义：

　　为子宫性肿瘤，亦有称为纤维肌瘤(fibromyoma)、子宫纤维瘤(fibroid)。但因主要由平滑肌纤维组成，故以称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤(uterine myoma)。

　　为女性盆腔最多见的肿瘤，估计35岁以上妇女每4或5人中就有一名子宫肌瘤患者。许多子宫肌瘤患者并无症状而在普查中发现，或因其他疾病剖腹探查或尸检中发现。目前，各地所报告的发病率皆系来自医院诊治的数目。

　　子宫肌瘤多发生在40多岁及50多岁年龄组。在美国，黑人发病率高于白人，但在非洲本土生长的黑人发病率很低，说明其发生与遗传无关。

　　2、病理生理：

　　最多生长在子宫体部，偶亦有生长于子宫颈部者。多数生长在肌壁间(壁间肌瘤intramural myoma)，占肌瘤总数的62%;或在浆膜下(浆膜下肌瘤subserousmyoma，为肌壁间肌瘤向浆膜下突出，突出程度不一，有时肌瘤与浆膜面仅有蒂相连)，占15%;或在粘膜下(粘膜下肌瘤submucousmyoma，突出的程度也不同，有时有部分肌瘤仍在肌壁间，有时完全突出到宫腔)，占21%。多为多发子宫肌瘤(多发性子宫肌瘤mutiplemyomata)，同型或不同型;也可以是单个，大小悬殊很大，小的可以只有米粒大，甚至只有在显微镜下才能辨识;大的可以达到足月妊娠子宫;一般为中等大，超过5～6个月妊娠子宫大者较为少见，可能有地区差别，如在非洲所见即较大(但也可能为贫困地区就诊较晚之故)，来就诊时多为2～3个月妊娠子宫大。肿瘤的生长可改变子宫形状，尤其是多发性子宫肌瘤或浆膜下肌瘤;但仅有单个粘膜下肌瘤或肌壁间瘤者也可维持原来的子宫形状，只是体积大于正常。在子宫侧壁生长的肌瘤可伸向同侧阔韧带前后叶之间，称为阔韧带肌瘤(intrabroadligamentous myoma)。但还有一种阔韧带内肌瘤系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，在阔韧带中生长，与子宫壁完全无关。

　　粘膜下肌瘤逐渐长大之后可从宫颈突出于阴道内，很易经阴道检查发现，逐渐长大后还可突出于阴道口外。粘膜下肌瘤可破溃、感染，随粘膜下肌瘤生长、外脱，其蒂附着部的宫壁可向内凹陷，凹陷程度视附着部位及肿瘤脱出程度而异，宫底附着、下垂程度重的，凹陷程度愈大，甚至形成慢性子宫内翻。

　　个别浆膜下者，在生长过程其蒂愈来愈细，终于从原附着部位切断，而肿瘤却附着在临近器官、腹膜或大网膜继续存活、生长，成为寄生肿瘤(parasitictumor)。

　　子宫颈肌瘤还可生长在子宫颈部的前唇、后唇或整个宫颈，此时正常大小的宫体坐落于大的宫颈之上。胀大而血运丰富的宫颈，大大增加了手术的难度及危险性。熊庆隆等报告两例巨大宫颈平滑肌瘤，一在宫颈峡部，一在宫颈后唇，皆如儿头大小，一向腹腔生长，一向阴道生长。

　　子宫肌瘤并无包壁，在肌壁间者，肌瘤压迫周围肌纤维，当切开周围组织，肌瘤突出、与周围组织界限分明，周围压缩的子宫肌壁组织酷似肌瘤之“包膜”，肌瘤很易从周围“包膜”中分离。

　　肌瘤表面色淡，光泽，平滑，剖面呈游涡、索条状。

　　平滑肌瘤转移 为一种非常罕见的疾病，国外文献报道迄今约有十余例。子宫平滑肌瘤合并有肺部转移，还可以在主动脉旁淋巴结、四肢的横纹肌内、皮肤及疤痕、阴道断端等处有平滑肌组织。在1957年郭冠秋曾报告1例子宫平滑肌瘤呈右肺上叶转移病灶，镜下见为肌纤维性病变。

　　腹膜播散性平滑肌瘤 平滑肌瘤发生卵巢，圆韧带、内生殖器浆膜面，大网膜、肠系膜及胃肠壁等处酷似恶性肿瘤的种植，大体形态与平滑肌瘤一样，有时细胞较丰富，但很少有分裂相，对周围组织无浸润或破坏，临床过程为良性，即当实行全子宫及双侧附件切除后，腹腔病灶可退缩。本病的发生原因尚不清楚，一般认为是多中心发生。

　　脉管内平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉内，较少进入淋巴管。组织学为良性病变，但进入静脉者，尤如栓子可致成死亡。大体检查子宫不规则增大，极象平滑肌瘤，阔韧带及膀胱子宫反褶腹膜上的静脉变粗变硬，静脉内的肌瘤组织呈灰白色息肉状，1～2mm，5～6mm甚至20～30mm粗，尚可延伸至腔静脉，长达40多cm。5%的病人局限于子宫血管内，这种血管内平滑肌瘤可以从血管内拉出，即可以游离存在于管腔内，也可与肌壁相连。其来源有两种说法，一是来源于血管壁平滑肌，向管腔内发展，一是来自血管外的平滑肌瘤向脉管内伸入。镜检血管内肿瘤由平滑肌细胞组成，如平滑肌瘤样，上复血管内皮细胞，在肿瘤内有厚壁的小血管。细胞形态正常，无分裂相。用Masson三色染色，可见有不同量的胶原纤维存在。

　　镜检 索条状肌束呈交错状，由纤维结缔组织间隔，所以切面呈束状肌细胞或肌细胞横切面，血管较少。肌细胞来自子宫肌壁层，有的人认为其来源为小胚胎残余细胞，也有认为来自肌壁间血管的平滑肌细胞，还有认为其发生与雌激素刺激有关，发生在生育期妇女，而在绝经后期逐渐萎缩。口服避孕药也促使其生长。妊娠期胀大系整个肌层肌细胞肥大，而并非数目增多所致(Randoll及Odell)。

　　子宫内膜镜检 突向宫腔的平滑肌瘤对内膜有机械性的压迫，使内膜变薄，腺体压扁，互相靠近。腺上皮呈立方形或扁平，排卵后缺乏分泌反应。宫腔变形，内膜常脱落不正常。肌壁间肌瘤使宫腔面积增加;单纯浆膜下肌瘤，宫腔可不增大。二者的内膜图象可呈正常形态。

　　3、诊断：

　　多数系因月经过多，少数可因发现腹部包块或因不孕症而来就诊，在做腹部及阴道双合诊时发现子宫胀大、表面平滑或结节状，从而确诊为子宫肌瘤，并查出肿瘤大小、单发或多发，大体生长的部位，活动与否，有无压痛等，有停经史者应注意有无合并妊娠的可能。 4、临床表现： 一、可无任何不适 即使肿瘤已达一定大小，往往因其他情况妇科检查或偶尔自行腹部触摸时始发现。

　　二、月经改变 多数患者有月经改变，表现为月经量多;经量多、经期延长;经期延长、经量不一定显著增加;经期日数及量正常，但周期缩短;或可为经量多，日期长，周期缩短;出血量多且频者多发生在粘膜下肌瘤及较大的壁间肌瘤，粘膜下者子宫内膜面积明显扩大，且易坏死、感染、出血量多、时间长、甚至周期缩短是必然的后果，大的肌壁间肌瘤无疑也增大子宫内膜面。肌瘤主要为浆膜下生长者可无月经改变。正常子宫内膜腔面积约为15cm2，在较大肌瘤，子宫内膜面积可高达225cm2，近子宫肌瘤的内膜中常见有大的血管，所以其周围有丰富的血运。

　　子宫肌瘤可伴有无排卵性月经，使子宫内膜增殖。有人报告36%的子宫肌瘤伴有子宫内膜增殖。此外肌瘤使子宫体积增大，影响子宫肌纤维收缩，亦为月经量增加的原因。

　　三、压迫症状 因肿瘤生长部位及大小而产生不同症状。如在子宫体前壁生长，直径达10cm左右或更大时，可压迫膀胱，产生尿频，尿急;生长在子宫体后壁，使子宫后倾后屈，子宫倾向前移位，或在子宫颈内生长，皆可压迫尿道而发生尿潴留或排尿困难，子宫体后壁肌瘤较大者也可压迫直肠，形成排便困难;子宫肌瘤嵌顿在盆腔者皆可使排尿、排便发生困难。生长在阔韧带内较大肌瘤可以压迫输尿管，造成该侧输尿管、肾盂积水。

　　四、疼痛 一般无疼痛症状，但在浆膜膜下带蒂肌瘤扭转时可发生急性腹部绞痛。此外，在肿瘤有退行性变时可产生钝痛或较严重腹痛(红色变性)。子宫粘膜下肌瘤通过宫颈管脱入阴道内时可发生较严重下腹痛。大的子宫肌瘤虽然长在大盆腔，一样可以压迫周围器官和组织产生钝痛及坠脱感，肌壁间肌瘤可产生或加痛经。

　　五、不孕 子宫肌瘤可改变宫腔形态及肿瘤本身做为异物皆可妨碍孕卵着床，影精子运行，子宫肌瘤生长在角部者改输卵管间质部或峡部部位而受孕卵或精子运送。上叙无排卵性月经发生率较高。所以不少在子宫肌瘤剜除后受孕就是佐证。

　　六、腹部改变 患者有时发现腹部逐渐膨隆，甚至不对称，容易在早晨起床前发现，因为往往胀大膀胱将子宫肿瘤推向大盆腔，使患者比较容易触及较硬的，多是表面不平滑的包块，不少是因本人发现而来就诊者。

(实习编辑：赵小婷)