异常分娩——产道异常

　　产道包括骨产道（骨盆）和软产道（子宫下段、宫颈、阴道），是胎儿娩出的通道，产道异常可使胎儿娩出受阻，临床上以骨产道异常多见。

　　（一）骨产道异常

　　骨盆是产道的主要构成部分，其大小和形状与分娩的难易有直接关系。骨盆结构形态异常，或径线较正常为短，称为骨盆狭窄。

　　1、临床分类：狭窄骨盆的种类甚多，较常见的四种如下：

　　（1）扁平骨盆　骨盆入口前后径缩短，横径正常。

　　（2）均小骨盆　骨盆形状正常，但各径线可较正常值缩短2cm以上，多见于矮小妇女。

　　（3）漏斗型骨盆　骨盆入口各径线尚正常，仅中段和出口径线狭小，骨盆壁向内倾斜，坐骨结节间径<；7。5cm，骨盆呈漏斗状。

　　（4）畸形骨盆　骨盆变形，左右不对称，见于小儿麻痹后遗症、先天性畸形、长期缺钙、外伤以及脊柱与骨盆关节结核病等。

　　2、诊断

　　（1）病史　应详询儿童时期是否患过佝偻病、脊髓灰质炎、结核病等，以及过去分娩情况。

　　（2）一般检查　注意一般发育情况。身材矮小、胎位异常、初产妇临产前胎头未入盆及（或）有悬垂腹者，都表明骨盆可能狭窄。跛行者，骨盆可能倾斜。

　　（3）骨盆测量 　骶耻外径<；17cm，应怀疑为扁平骨盆；各径小于正常值1。5cm以上者为均小骨盆；坐骨结节间径在7cm以下者，多同时存在中段狭窄，应进一步骨盆内测量：① 测量“对角径”以食、中指伸入阴道，测量骶岬与耻骨联合下缘间的距离，检查时应同时了解骶骨弯度、坐骨棘的突出程度及耻骨弓的宽度等，骶骨较直或坐骨棘突入盆腔较显著，都说明有骨盆中段狭窄的可能。② X线骨盆测量　摄骨盆前后位及侧位片各一张，可更准确地测量骨盆各平面径线，并可观察骨盆形状、胎方位及头盆间关系等。目前已很少采用此法。

　　（4）头盆关系检查（跨耻征）　产妇平卧，检查胎头与耻骨联合间的关系。检查者将手放在耻骨联合的上方，将浮动的胎头向骨盆腔方向推压，头低于耻骨联合水平者，称跨耻征（-），表明无头盆不称；两者在同一水平线，为跨耻征可疑，可能有轻度头盆不称；头高于耻骨联合水平者，为跨耻征阳性，说明有明显头盆不称。

　　（5）超声检查　可测量儿头双顶径及估计胎儿大小，阴道超声可作骨盆内径测量，可取代X线摄片。

　　3、骨盆狭窄对母儿的影响 因头盆不称，胎头入盆多有困难或不能入盆，常出现胎位不正，使产程延长，最后可引起宫缩乏力，产妇衰竭。少数可因梗阻而出现强直性宫缩，如不处理或处理不及时，可造成子宫破裂、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿宫内窒息、产后出血、感染及瘘管形成等，皆为常见并发症。

　　4、骨盆狭窄的处理

　　（1）骨盆入口狭窄　视入口前后径的狭窄程度和胎儿的大小而定。

　　① 选择性剖宫产　适用于下列情况：骨盆显著狭窄、入口前后径<；9cm者；-轻度狭窄，同时具有下列情况者：胎儿大、胎位异常、高龄初产妇、重度妊高征及胎儿珍贵患者（屡有难产史且无一存活者）。

　　② 试产　骶耻外径在17cm左右，或入口前后径不小于9cm及胎儿不过大者，可试产。试产时应密切观察宫缩、胎心音及胎头下降情况。若宫缩良好，经6～8小时胎头仍不下降、宫口扩张迟缓或停止扩张者，表明试产失败，应及时剖宫产终止妊娠。

　　（2）骨盆中段狭窄 有高度狭窄者宜剖宫产。头已伸入盆腔者多能自然娩出。遇持续性枕横位或枕后位娩出有困难时，需手术助产。

　　（3）骨盆出口狭窄 出口横径<；7。5cm时，应测后矢状径，即自出口横径的中心点至尾骨尖的距离。如横径与后矢状径之和>；15cm，胎儿非巨大胎儿，儿头可通过，大都须作较大的会阴切开，以免发生深度会阴撕裂。如二者之和<；15cm，则胎头不能通过，需剖宫产。

　　（二）软产道异常

　　软产道异常亦可引起难产，故在早孕期作一次阴道检查，以了解外阴、阴道及宫颈情况，以及有无盆腔其它异常等，具有一定临床意义。

　　软产道异常的分类及处理：

　　1、阴道异常　 包括纵膈、横膈、阴道狭窄几巨大的尖锐湿疣等，分娩时可妨碍先露部下降。需手术切除或剖宫取胎。

　　2、宫颈异常　 包括宫颈外口粘合、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈瘢痕、宫颈癌合宫颈肌瘤等，根据情况决定分娩方式。

　　3、盆腔肿瘤 子宫肌瘤或卵巢肿瘤可影响分娩，子宫壁间肌瘤或粘膜下肌瘤位于子宫下段及宫颈者，可使分娩受阻或引起胎位异常，如引起分娩梗阻者应剖宫分娩。并酌情行肌瘤剜除或子宫切除术。卵巢囊肿在分娩时可能破裂或阻塞产道，应剖宫取胎，并切除肿瘤如不阻塞产道亦可自阴道试产。

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（责任编辑：文慧 实习编辑：丁丁）