子宫肌瘤的手术指征

　　子宫肌瘤又称为子宫平滑肌瘤，是女性生殖器官最常见的良性肿瘤。发病率约为生育期妇女的20%~25%，好发的年龄在30岁~50岁之间。不同的地区、不同种族子宫肌瘤的发病率不同，非洲起源的妇女比其它种族妇女子宫肌瘤发病率高3~9倍。在美国黑人比白人子宫肌瘤的发病率高2~3倍。子宫肌瘤的发病常有家族集聚现象，在临床上常可看到母亲、女儿以及姐妹均先后患子宫肌瘤行手术治疗的情况。在临床中还发现月经初潮早的女性、不孕症的患者子宫肌瘤的危险性增加，而该危险性随着分娩数目的增加而降低。

　　子宫肌瘤的症状

　　有一些子宫肌瘤患者没有症状，特别在子宫肌瘤体积比较小、生长缓慢的可以终生未被发现，所以很多患者是在查体时发现（特别是在做B超时发现）。如果子宫肌瘤位于子宫腔内（称粘膜下肌瘤），可使月经量增多、不规律阴道流血、贫血及痛经。子宫肌瘤增长到一定的体积，患者自己在下腹部可以触摸到，也可因压迫膀胱引起尿频、压迫直肠引起大便异常，或者引起下肢及腰部痛疼不适。子宫肌瘤患者一般不影响受孕，除非子宫肌瘤的位置压迫输卵管、或粘膜下肌瘤影响孕卵着床时才会影响妊娠。

　　子宫肌瘤的病因

　　子宫肌瘤有如此高的发病率，其发病原因是什么呢？目前还不是很清楚，但认为与以下几个因素有关：

　　1、子宫肌瘤的遗传学：认为体细胞突变是肌瘤形成中的起始事件，细胞遗传学一致证实子宫肌瘤具有染色体的结构异常。

　　2、子宫肌瘤的组织发生：子宫肌瘤的组织起源目前意见尚未一致，有人认为是由未成熟的子宫壁平滑肌细胞增生所产生，每一个子宫肌瘤都是以单细胞起源的。有人发现在孕18～20周胎儿子宫中见到未成熟平滑肌细胞，推测人类子宫肌瘤的发生可能是来自子宫内未分化的间叶细胞，在某些病理条件下增生，分化为平滑肌细胞而形成子宫肌瘤。多发性子宫肌瘤可能是由于在子宫肌层内多灶性潜伏的细胞所形成的多源性单克隆肿瘤。

　　3、子宫肌瘤是雌激素依赖性肿瘤：雌激素是肌瘤生长的主要促进因素，在女性青春期前极少发生肌瘤，肌瘤会随妊娠雌性激素增高时长大，随绝经后雌性激素水平降低而缩小，这些现象都证实了子宫肌瘤的生长与雌性激素的关系。其它如孕激素及生长因子在子宫肌瘤的病因中也起一定的作用。

　　子宫肌瘤的手术指征

　　目前子宫肌瘤的治疗方法很多，但不是所有的患者都需要手术治疗，大部分患者需要的是期待疗法，也就是定期复查观察其增长情况，不需要给予任何治疗。因为子宫肌瘤的特点是性激素依赖性肿瘤，多见于中年妇女，于绝经后随着体内雌性激素的降低，肌瘤将自然萎缩变小，少数甚至消失，其恶变率低，生长缓慢。无症状的肌瘤对月经、生育以及健康均无影响。这一部份患者是不需要治疗的。只有以下情况时应给予手术治疗：

　　1、子宫肌瘤的体积大，子宫超过孕10周大小，或单个肌瘤的直径＞6cm。

　　2、子宫肌瘤的体积虽不大，但出现症状，如月经量增多、贫血、尿频、便秘或大便困难等。

　　3、因子宫肌瘤影响生育

　　4、子宫肌瘤生长迅速，不能排除有恶变的可能。

　　5、子宫肌瘤不能和卵巢肿瘤分辨开的。

　　6、绝经后子宫肌肌瘤不缩小反而增大，或者新发现子宫肌瘤者（没有给予雌激素替代治疗的患者）。

　　子宫肌瘤的治疗

　　子宫肌瘤的治疗的方法有：手术治疗及保守治疗。

　　保守治疗又分：期待治疗、药物治疗、栓塞治疗、射频微波治疗等，各种治疗方法有其不同的适应症，各有其优缺点。如药物治疗主要用于身体状况不能承受手术的患者、近绝经期的患者、及需要缩小肌瘤体积有利于下一步手术治疗的患者。因为在用药的过程中肌瘤体积可以明显的缩小，但停药后子宫肌瘤很快又会增大。栓塞治疗和射频治疗的历史不足10年，虽然它们是一种保守性的治疗方法，但治疗都有其局限性，栓塞治疗是指将肌瘤的血管栓塞后，阻断血运使肌瘤萎缩，但在栓塞的过程中最好是高选择的进行血管栓塞，要求技术水平高。即使这样因子宫的血运非常的丰富，侧支循环很快会建立，子宫肌瘤还有再次生长的可能。射频及微波都是将探针刺入肌瘤内，将肌瘤烧灼破坏，但体积较大的肌瘤或者生长位置不易穿刺的肌瘤不宜用该方法治疗。

　　目前手术治疗被认为是最有效、可靠和简单的治疗方法。手术治疗可有子宫全切、子宫肌瘤剔除、子宫次全切几种，各类手术又有不同的手术方法，子宫全切有通过阴道切除（阴式）、通过腹部切除（腹式）及腹腔镜下（腹腔镜）切除三种。子宫肌瘤剔除也可有阴式、腹式、腹腔镜下、宫腔镜下四种。子宫次全切也有阴式、腹式、腹腔镜下三种。这些手术方法的选择要根据患者的年龄、是否需要保留生育功能、子宫肌瘤的大小、位置、数目以及患者的意愿等，综合分析后选择。例如：一个38岁的女性，未生育，检查发现子宫前壁近宫颈处有一个肌瘤，直径有6cm大小，近来出现尿频情况。这个患者选择的最好手术方案应是阴式子宫肌瘤剔除术。子宫肌瘤剔除后有再次复发的可能性，单发性肌瘤术后约有12%的复发率，多发性肌瘤术后大约有48%的复发率，但是再次需要手术的机会并不很多。

　　子宫肌瘤因发病因不清所以没有好的预防方法，但有报道认为性生活协调的患者发病率低，不结婚或不生育的妇女发病率高。不仅是子宫肌瘤，妇科的很多疾病在早期无症状，所以有性生活的女性应该每年进行一次妇科检查，这样能尽早的发现疾病，早期治疗。但子宫肌瘤因是一个良性肿瘤，其恶变率很低大约在0.5%左右。所以患者不必紧张，只要定期检查，一般半年检查一次就可以。

（实习编辑：黄秀杰）