治内膜异位 还需手下留情

　　子宫内膜异位症：一种不致命的”癌”

　　从数据上分析，子宫内膜异位症的发病率逐年增高，说它是“癌”有些危言耸听，因为它的恶变率只有1%，但是，它具有局部种植浸润的特点，而且病变广泛，具有与癌症相似的发病特征。

　　50%～80%的患者会出现难以忍受的疼痛，另外的患者可能没有疼痛症状，但是，异位的子宫内膜导致身体分泌的异常，可能会造成更严重的后果——不孕，这种可能占50%。

　　患者子宫壁增厚，并出现粘连、结节和包块，从症状和病变外表看，与盆腔炎有相似之处，80%的患者有盆腔疼痛。所以，确诊一例患者需要全面检查，如腹腔镜、超声、盆腔检查。但是，深度病变可能藏在卵巢之下，腹腔镜也无法完全看清楚。因此，子宫内膜异位症很难确诊。

　　基因差异可能是致病根源

　　子宫内膜异位症的发生可能与人工流产、放节育环或取环有关。子宫内膜可能经过淋巴或血液的运行而“异位”，还可能与内分泌、免疫功能异常，生殖器畸形，环境污染等因素有关。此外，炎症和激素的刺激也有致病的重大嫌疑。

　　细胞的生长和凋亡不协调，一旦经血倒流入子宫，异位的子宫内膜就会在子宫肌壁内生根、生长，并且周期性出血，引起疾病。

　　基因差异可能是患病的根本原因，扭转基因将成为治愈子宫内膜异位症的疗法。

　　子宫内膜异位症“一切了之”不可取

　　49岁的刘女士，被确诊为子宫内膜异位症，她的子宫还长有肌瘤，卵巢又出现巧克力囊肿，并且合并轻度的子宫腺肌症。

　　刘女士被疼痛困扰了将近20年，在这些年里，她照常上班，回家后立即躺下休息，因为疼痛难以忍受，年幼的孩子无法理解妈妈的痛苦。

　　诊疗女性最私密的部位，一般的妇科门诊是“男士止步”，但是刘女士的诊断有些特别，家人围坐在医生办公室，根据患者的病情、生育情况甚至生活状况，共同权衡利弊。

　　如大剂量用药，必然会产生副作用，使她过早步入晚年;如开腹手术，必然要用4～6周的时间恢复身体。医生没有选择一般的子宫附件切除术，而做出了一个让同行震惊的决定：在腹腔镜下挖除子宫肌瘤和一侧附件，烧灼异位子宫内膜、切除另一侧巧克力囊肿。

　　事实证明，这种努力保全女性重要器官的做法是正确的。

　　时至今日没有完美疗法

　　子宫内膜异位后，机体的巨噬细胞在发病部位充当“警察”角色，抑制排卵、促使提供营养的黄体溶解、影响输卵管蠕动，在吞噬有害细胞的同时，也损伤了外来的精子，激发自身免疫反应的同时，也排斥受精卵，从而造成不育。

　　许多患者依赖药物，只能暂时缓解症状，却无法根除。

　　同时，由于长期服药，几乎所有的药物都有不良反应，这会使患者过早绝经、骨质疏松，还可能损伤皮肤和肝脏，单纯用药疗效也不肯定，并且可出现男性化倾向。

　　如果把患者的机体比成一座楼，深在盆腔的病变就如同布满各种重要管道的地下室一样，交错着动、静脉血管和神经。

　　如果病变危害到深部盆腔，产生无法消除的包块，带来难忍的剧烈疼痛，药物治疗不见好转，这时，就需要考虑手术治疗。

　　在腹腔镜下实施手术，应尽量彻底清除病变组织，但是，有些异位的内膜肉眼无法看清，活检也呈阳性，病变部位粘连严重，神经血管交错，无法实施手术。因此，无法清除的病灶很容易使病症复发。

　　因此，许多医生选择切除子宫，但是，子宫切除后，必然影响到卵巢的血液供应，使女性过早绝经并衰老。实施子宫腺肌症病灶清除术，既可消除痛经、减少月经量，又可保全子宫，做完整女人。所以，治疗需要遵循去病灶、减轻症状、促生育、防复发的原则，尽量减少对患者身体的伤害。

　　内异症不孕，腹腔镜手术是捷径

　　潘凌亚北京协和医院妇产科教授、博士生导师

　　患者小丽因子宫内膜异位症(内异症)，婚后4年不孕。她在当地医院用药物治疗了很长时间，虽然痛经的症状有所改善，但肚子却还是一直没有动静。到我们这里来时，她要求使用“更好的、更贵的”的药物治疗，而对我们提出的尽快手术的建议深感犹豫。

　　像小丽这样的患者很多，她们一方面对手术有本能的恐惧，另一方面担心手术会“破坏生殖系统的结构”，使怀孕的概率更低。其实，对内异症不孕患者来说，手术是治疗的标准化途径，目前一般通过腹腔镜就可完成。

　　在腹腔镜下，医生可以全面地评价患者的盆腔情况，了解输卵管是否通畅。通过手术，还可以切除所有可见的内异症病变，恢复和保持盆腔正常的解剖学关系。术中的大量冲洗，稀释了炎性反应因子，使盆腔的微环境得以改善。一个成功的腹腔镜内异症手术，要求有精细的组织操作，避免卵巢血供的破坏，以及适当使用预防粘连药物。这样，可以大大提高患者的受孕概率。

　　也许有读者会问，如果不是通过腹腔镜，而是以开腹手术治疗内异症不孕，会不会治疗更彻底、术后受孕率更高呢?目前，国内尚无这方面的研究来比较腹腔镜和开腹手术对于妊娠的影响。一般认为，腹腔镜和开腹手术治疗内异症不孕，其效果均优于药物治疗，但两种方法之间无显著差别。国外则有报告，微、轻度内异症不孕患者手术治疗后3年内的累积受孕率，腹腔镜与开腹手术无明显差别：而中、重度内异症不孕者，腹腔镜手术后的妊娠率要高于开腹手术后。国外统计，腹腔镜激光手术后，总妊娠率为56%。

　　总之，目前的内异症治疗药物，如丹那唑、孕三烯酮(内美通)或孕激素治疗，均不能提高内异症不孕患者的妊娠率，手术应是内异症不孕患者的首选。一般地说，腹腔镜术后的半年内是患者妊娠的最好时机。

（实习编辑：张婷婷）