中医辨证—辨证论治—眼底出血辨治体会

　　本文就对眼底出血的辨治体会，举例介绍如下。

　　1 虚火灼络，滋阴降火止血

　　目窍至高，火性上炎。若素体阴虚，虚火上炎，灼伤目络，迫血妄行，可致眼内出血，临床多见于视网膜静脉周围炎与糖尿病性视网膜出血。治宜滋阴降火，止血散瘀，方用《审视瑶函》之滋阴降火汤(知母、黄柏、生地、当归、白芍、川芎、柴胡、黄芩、麦冬)或知柏地黄汤酌加赤芍、旱莲草、女贞子、侧柏叶、白茅根、田三七等。同时结合病因，如糖尿病性视网膜出血，配合降糖治疗;视网膜静脉周围炎与结核菌素有关者，配合抗结核治疗。

　　例1. 崔某，男，32岁，农民，1996年9月2日就诊。双眼视物模糊，眼前阴影飘浮反复发作l年，加剧半月。曾在当地医院诊断为玻璃体混浊、眼底出血，用安络血、安妥碘、复方血栓通胶囊等治疗，病情无明显改善。现双眼视物昏矇，眼前似有黑影飘浮，伴口干咽燥、心烦不寐，舌红少苔，脉细数。眼科检查：视力右指数/50cm，左0.3。双外眼正常。晶状体(-)。右玻璃体严重混浊，裂隙灯下玻璃体中可见游动红细胞，眼底窥视不清。左眼玻璃体呈棕黄色混浊，眼底隐约可以窥入，视神经乳头界清，色泽正常。视网膜静脉轻度充盈，颞下静脉旁有白鞘，周边网膜可见多处火焰状出血及黄白色渗出斑。实验室检查：OT试验呈强阳性。诊断：双眼视网膜静脉周围炎(云雾移睛)。辨证：阴虚火旺，灼伤目络。治法：滋阴降火，止血散瘀。方药：知母10g，黄柏10g，生地15g，当归10g，赤白芍各10g，丹皮10g，柴胡10g，黄芩10g，麦冬10g，旱莲草20g，女贞子15g，田三七3g(冲服)。同时配合抗结核治疗。上方服用半月，双眼玻璃体混浊明显减轻，眼底视网膜出血部分吸收，视力较前提高，右0.25，左0.6。续上方除旱莲草、女贞子，加丹参15g、茺蔚子10g，调服1个月，患者双眼玻璃体混浊及眼底出血均吸收，视力右1.0，左1.2。1年后复查，双眼病情无复发。

　　2 目络瘀阻，通窍活血止血

　　脉为血之府，诸脉通于目，目得血而能视。若目络瘀阻，血不循经而外溢，可致眼底出血，视物昏矇不清。此类眼底出血，主要见于视网膜静脉阻塞，多由视网膜中央静脉的主干或分枝的血流瘀滞，或完全停止所致，临床以视网膜出血、水肿、渗出，视力急剧下降为特征。对本病的治疗宜局部辨证与全身辨证相结合，若全身症状及体征不明显者，则主用通窍活血、祛瘀止血之剂，方用血府逐瘀汤酌加丹参、郁金、茺蔚子、田三七等。若全身兼有气虚者，治宜益气活血通络，方用补阳还五汤加减;兼有痰浊者，治宜化痰降浊，活血通络，方用桃红四物汤合温胆汤加减;兼有阴虚者，治宜滋阴活血通络，方用桃红四物汤合六味地黄汤加减;对于目络瘀阻之眼底出血，切不可收摄止血，自始至终均宜通窍活血;根据病情，尚可选用葛根素注射液、脉络宁注射液、复方丹参注射液静脉滴注，以加快眼底瘀血的吸收。

　　例2. 余某，男，58岁，干部，1998年6月22日就诊。右眼视力急剧下降，视物不清1周。患眼不红不痛，不痒不胀，全身无明显不适，饮食、二便及睡眠正常，舌质暗红、苔薄白，脉弦缓。眼科检查：视力右0.02，左1.2。双外眼正常。眼底：右眼视神经乳头充血水肿，境界模糊，视网膜静脉迂曲怒张，呈紫红色似腊肠状，时隐时现，后极部视网膜可见大量放射状出血及黄白色渗出，黄斑被出血所覆盖。左眼视神经乳头界清，色泽正常，A︰V=l︰2，后极部视网膜未窥见出血及渗出。诊断：右眼视网膜中央静脉阻塞(暴盲)。辨证：目络瘀阻，血溢络外。治法：通窍活血，祛瘀止血。方药：柴胡10g，枳壳10g，桃仁10g，红花10g，生地15g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，郁金10g，茺蔚子10g，田七3g(冲服)。同时配合葛根素注射液300mg加入5%葡萄糖注射液500mL静脉滴注，每日1次。上法治疗20d，患者右眼视神经乳头水肿逐渐消退，视网膜出血明显吸收，视力增至0.3。改用活血通络、养肝明目法治之。方药：桃仁10g，红花10g，生地15g，当归15g，赤芍10g，川芎10g，丹参15g，楮实子25g，茺蔚子10g，菟丝子15g，枸杞15g，车前子10g。上方调服2个月，右眼网膜出血全部吸收，视力0.8。

　　3 脾虚失统，益气摄血止血

　　脾气统血，血养目窍。血液运行于目，除靠心气的推动、肝气的疏泄与调节外，还有赖于脾气的统摄，才不致于外溢。若脾虚失统，气不摄血，血溢络外，亦可致眼底出血。此类出血，临床常见于高度近视之黄斑出血，多因用眼过度或过用重力引起。治宜健脾益气，摄血止血，方用归脾汤或补中益气汤酌加荆芥炭、藕节炭、仙鹤草、白及、田三七等，后期酌加川芎、丹参、茺蔚子等养血活血之品，促进视力恢复。

　　例3. 李某，男，32岁，教师，1996年9月15日就诊。因劳累后右眼突发视物模糊1天。眼科检查：视力右指数30cm，左0.l(矫正1.0)。双外眼正常。眼底：双侧以-16D窥视，视神经乳头颞侧有大块弧形萎缩斑，眼底呈豹纹状改变。右眼黄斑区约有1.5PD范围的团块状出血，中心凹反光不清。左眼视网膜未窥见出血，黄斑中心凹反光存在。患者面色萎黄，乏力倦怠，舌质淡红、苔薄白，脉虚弱。诊断：①右眼黄斑出血(暴盲)。②双眼高度近视(能近怯远症)。辨证：脾虚失统，气不摄血。方药：炙黄芪20g，党参15g，炒白术10g，陈皮6g，当归15g，柴胡6g，升麻6g，炙甘草3g，荆芥炭10g，藕节炭10g，仙鹤草15g，田三七3g(冲服)。上方调服半个月，患者右眼黄斑出血范围缩小至2/3 PD，视力增至0.05。续上方，除荆芥炭、藕节炭、仙鹤草，加茺蔚子10g、川芎6g、丹参15g，调服1个月，患者右眼黄斑出血全部吸收，视力增至0.08(矫正0. 6)。

　　4 阳亢风动，平肝熄风通络

　　目为肝窍，肝之阴血湍养于目，则视物精明。若素体肝旺，阴血不足，阳亢于上，虚风内动，灼伤目络，亦可致眼底出血。此类出血临床多见于高血压性视网膜出血。治宜平肝潜阳，熄风通络，佐以止血散瘀，方用天麻钩藤饮酌加丹参、丹皮、地龙、田三七等散瘀通络之品，或用桃红四物汤酌加石决明、夏枯草、僵蚕、钩藤、地龙等平肝熄风之品。

　　例4. 张某，女，60岁，退休工人，1998年10月8日就诊。左眼视物模糊不清3天，头晕头痛，面色潮红，口苦咽干，心烦易怒，夜寐不安，舌红苔黄，脉弦劲有力。既往有高血压病史。眼科检查：视力右1.0，左0.3，双外眼正常。眼底：双侧视神经乳头境界清楚、色泽正常。视网膜动脉狭细，反光增强，A︰V=1︰3，动静脉交叉压迹征Ⅱ级。右眼视网膜未窥见出血，左眼颞侧视网膜可见大片状鲜红色出血，波及黄斑区。测血压：24/16 Kpa 。诊断：左眼高血压性视网膜出血(视瞻昏渺)。辨证：肝阳上亢，虚风内动。治法：平肝潜阳，熄风通络。方药：石决明30g(先煎)，夏枯草15g，僵蚕10g，地龙10g，桃仁10g，红花10g，生地15g，当归10g，赤白芍各10g，丹参15g，怀牛膝10g，田三七3g(冲服)。上方服用2周，患者诸症减轻，左眼视网膜出血明显吸收，视力增至0.6，血压恢复至17.0/11.5kPa。续上方，除桃仁、红花，加桑椹子15g、茺蔚子10g，调服1个月，患者全身情况明显改善，左眼视网膜出血全部吸收，视力增至1.0。

　　5 外伤目络，止血活血养血

　　撞击伤目，目络破损所致之眼底出血，主要见于眼球钝挫伤之视网膜出血。宜急者治其标，先以止血为主，佐以散瘀，方用丹栀四物汤(丹皮、焦栀子、生地、当归、赤芍、川芎)酌加侧柏叶、白茅根、生炒蒲黄、田三七等;待出血控制后，改用活血祛瘀通络之剂，促进眼底瘀血吸收，方用桃红四物汤酌加枳壳、玄胡索、茺蔚子、丹参、田三七等;后期眼底瘀血吸收后，改用四物五子汤(生地、当归、白芍、川芎、楮实子、茺蔚子、菟丝子、枸杞子、车前子)酌加丹参、桑椹子等，促使视网膜功能恢复。

　　例5.刘某，男，26岁，农民，1997年5月6日就诊。左眼不慎被木块击伤，视物不清1天。眼科检查：视力右1.5，左0.2。右外眼正常，内眼未窥见异常。左眼睑轻度肿胀，皮色青紫，结膜下大片状出血，角膜尚清亮，前房(-)，瞳孔(-)，晶状体(-)，玻璃体(-)。眼底左视神经乳头界清，色泽正常。A︰V=2︰3，颞侧视网膜可见散在点片状出血，黄斑中心凹反光不清。诊断：左眼球钝挫伤、外伤性视网膜出血(撞击伤目)。辨证：外伤目络，血溢络外。治法：止血散瘀，养血明目。方药：丹皮10g，栀子炭10g，生地20g，当归15g，赤芍10g，川芎6g，侧柏叶15g，生炒蒲黄各10g，枳壳10g，田三七3g(冲服)。服药5剂，左眼睑肿胀消退，结膜下出血大部分吸收，眼底视网膜出血部分吸收，视力增至0.4，续上方，除丹皮、栀子炭、侧柏叶，加桃仁10g、红花10g、丹参15g，服药7剂，左眼外眼恢复正常，眼底视网膜出血大部分吸收，视力增至0.8。改用四物五子汤加丹参、田三七调服2周，左眼视网膜出血全部吸收，黄斑中心凹反光可见，视力恢复至1.2。

（实习编辑：李亮花）