视乳头切开治疗视网膜中央静脉阻塞

　　【摘要】目的观察视乳头切开术(radial optic neurotomy)治疗视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion, CRVO)的临床疗效。方法分析10例行视乳头切开术的患者的术中所见，术前术后的视力、眼底彩照、眼底荧光造影(fundus fluorescein angiography, FFA)、光学相干断层扫描(optical coherence tomography, OCT)、多焦视网膜电图(multifocal electroretinography, mERG)等检查的临床资料。结果术中，视乳头切开后均可见视盘近端视网膜静脉充盈增加。随访期间7例视力提高，1例保持不变，2例下降。眼底彩照、FFA发现视网膜出血明显吸收，血管变直，但有新的无灌注区出现。OCT显示黄斑水肿较术前明显减轻或消失。mERG显示黄斑区反应振幅变化不大。1例患者因严重视网膜下出血行硅油填充术。1例患者出现黄斑前膜。结论视乳头切开术是安全有效的手术。但仍不是彻底的病因治疗。

　　视网膜中央静脉阻塞(CRVO)是导致视力严重受损的常见视网膜血管病之一，本病病程长，多见于中老年人，常见的并发症是黄斑囊样水肿及视乳头和视网膜新生血管形成导致视力明显下降，是致盲的重要原因。目前仍缺乏有效的病因治疗。国外有报道视乳头切开术对于治疗CRVO有一定的疗效。我们于2002年1月至2003年6月间，对10例CRVO患者的10只患眼采用了视乳头切开术进行治疗，现将结果报告如下。

　　1资料与方法

　　11一般资料10例患者中，男7例，女3例，年龄32～76岁，平均58岁。手术前均无激光治疗史。其中8例术前FFA检查确诊为缺血型CRVO，2例手术前诊断为玻璃体积血，手术中检查及手术后FFA检查证实为缺血型CRVO。除了常规、系统的眼科检查以外，8例患者术前还进行了FFA检查、眼底彩照、mERG、OCT等特殊检查。眼底彩照可见眼底各象限明显火焰状出血，静脉显著迂曲扩张。FFA检查发现各象限静脉回流时间明显延长，迂曲扩张，大片视网膜出血遮蔽荧光，晚期黄斑水肿。OCT检查显示：黄斑区视网膜神经上皮层囊样水肿，厚度增加。mERG检查发现：视网膜广泛性反应呈降低和延迟，黄斑区振幅明显降低。患者术前视力范围在手动/眼前～03，病程20 d～9个月，平均45个月。

　　12手术方法所有患者经睫状体平坦部玻璃体切割，剥离玻璃体后皮质，提高眼内压以减少出血，然后在视盘的鼻侧(选择鼻侧视盘是为了避免损伤黄斑视乳头的神经纤维)，避开主要的血管，作平行于神经纤维层走向的放射状切口：将巩膜刀置于视盘的边缘，沿视盘边缘刺向视神经方向，深度以巩膜刀的最宽处进入切口为准，如此做1个或2个切口。此时可见视盘近端的静脉充盈明显增加。术中对6例患者行阻塞区域的视网膜光凝。另外4例术后3个月内在FFA下行视网膜光凝。

　　13手术后随访及疗效评价手术后随访6～22个月。分别在手术后 1 d，1，3，6个月及末次随访时，重点检查视力、眼底等情况。并在手术后1，3，6个月及末次随访时行眼底彩照、FFA、OCT和mERG等检查。以观察视网膜出血的吸收、黄斑区水肿改善及无灌注区的改善情况。

　　2结果

　　21视力术后最佳矫正视力：无光感～10。其中，有7例患者视力提高，其中有1例患者术前视力为03，术后3个月矫正视力提高到10，并维持到6个月的末次随访;1例患者因术中视网膜下出血行硅油填充的患者，硅油取出后，矫正视力由术前的02提高到04。1例视力保持不变。2例患者由术前手动/眼前下降至术后无光感，这2例患者术前均诊断为新生血管性青光眼。

　　22FFA，OCT及mERG检查结果对比术前术后的眼底彩照、FFA，OCT和mERG等检查结果，可以发现示：视网膜出血明显吸收，静脉回流改善，血管变直，多数患者在术后3～6个月出现毛细血管无灌注区，微血管瘤增加，需要再行视网膜激光光凝;黄斑区视网膜神经上皮层水肿较术前明显减退，囊样水肿消失，但1例患者在随访3个月后形成黄斑前膜;视网膜反应密度的改变不明显。

　　23并发症该手术主要的并发症为出血，少量的出血提高眼内压以后出血可自行停止，有1例患者因术中发生严重的视网膜下出血行硅油填充术。术后FFA随访检查发现，虽然视网膜遮蔽荧光范围明显减少和消退，静脉回流改善，但是毛细血管无灌注区的改善并不明显，微血管瘤增加，并出现了新的毛细血管无灌注区。术后有1例患者发生黄斑前膜。在随访期间未见发生视网膜脱离。

　　3讨论

　　视盘处的巩膜出口是视网膜中央动脉(central retinal artery, CRA)和视网膜中央静脉(central retinal vein, CRV)和视神经进出眼球的通道，它与周围的组织巩膜环和筛板形成了一个解剖上的“瓶颈样”结构。当出现一些先天的解剖变异，如血管增粗、持续存在的视神经鞘、巩膜环的结缔组织和胶原增生等及其他一些原因如动脉硬化等都可以使该处的压力增高，在有限空间内增高的压力可使静脉管腔受压迫，从而导致CRVO的形成。国外研究认为，视乳头切开解除了巩膜环对视网膜中央静脉的压迫，有利于静脉回流。

　　由本组病例发现，所有患者在手术中即可发现，视乳头切开后，视盘近端的静脉充盈增加，说明了对其压迫解除了。术后有7例患者视力有所提高，1例保持不变，2例下降，与国外报道相类似。我们认为影响术后视力的因素大致有以下几个方面：①病程。病程短的患者视力恢复可能比较好。在本组病例中，病程1个月以内的3例患者术后最佳矫正视力均在04以上。而术后无光感的2例患者病程均在9个月以上。这可能与长期的缺血缺氧导致视网膜功能不可逆损伤有关。但国外Opremcak等对11例患者进行观察的结果却认为，CRVO的视力恢复与CRVO持续的时间无关。这可能是由于观察的病例都比较少，而且，部分患者对病程的认识不准确所造成的。②新生血管。术前已有新生血管性青光眼的患者视力预后差。本组病例中，2例术后视力下降为无光感的患者术前均已有新生血管性青光眼。在Opremcak等的病例里，2例视力下降的患者术前也都有虹膜新生血管。通常新生血管在病程的第3～6个月时出现，患者已经出现新生血管甚至新生血管性青光眼，说明患者病程较久，视网膜缺血缺氧的情况比较严重，这可能是这些患者术后视力恢复不好的原因。同时，我们也观察到，这2例患者术后虹膜新生血管迅速消退，这似乎也表明了术后视网膜缺血缺氧的情况得到了改善。③年龄。年龄小者视力恢复可能较好。本组病例中，术后视力04以上的患者均<60岁。但Opremcak等却认为年龄越小者视力恢复越差。在他的病例中，视力下降的2例患者均比较年轻，但是由于病程较长，而且术前已出现虹膜新生血管，因而视力恢复不良。由此可见，术后视力的恢复与多种因素有关，并不是由单一因素决定的。④黄斑前膜。有1例患者术后最佳矫正视力曾达到01，3个月后黄斑前膜形成，视力渐降至002。

（实习编辑：李亮花）