眼眶爆裂性骨折的诊断

　　1　概念与发病率

　　眼眶爆裂性骨折,有人称之为击出性骨折或液压性骨折,是眼眶骨折的一种特殊类型,他可以单独发生,也可是复杂颜面外伤的一部分。该病1884年就有人描述, 1957年由Smien和Regan通过尸体实验明确了机制,从而把这种由钝的外伤而引起的眶壁骨折,定名为眼眶爆裂性骨折。大多为眶下壁,即眶底,有时合并有内侧壁。本病并不少见,以往对本病认识不足,直至今日,仍有人将此病漏诊,或误诊为外伤后眼外肌麻痹。随着CT、磁共振等影像技术发展,本病发现率越来越高。随着交通事故增多,体育运动伤增多,本病发生率逐渐增多。

　　2　临床表现

　　2·1　复视、眼球运动障碍　眼球运动障碍、复视,为本症的主要症状,也是手术的主要指征。伤后,可立即发生,若内壁骨折,可发生水平位复视,若眶底骨折,可发生垂直位复视。复视,可用复视像来检查,也可用Hsee屏来检查。严重的眶壁骨折引起的运动障碍,可产生外展或上转时,眼球不能过中线。这时,往往易误诊为眼肌麻痹。复视产生的原因是多方面的,可由外伤所致的球后出血、水肿引起眼外肌运动障碍;可由肌肉塞入骨洞内所致,如下直肌嵌入上颌窦、内直肌嵌入筛窦而引起。但是,从临床所见证实,真正肌肉嵌入鼻窦引起眼球运动障碍所占比例并不多。最见的为,眶脂肪组织通过骨折部分嵌入鼻窦,从而引起眼外肌运动障碍。眶脂肪与眼外肌之间有细小的网状纤维结构穿行,正常情况下对眼球运动不造成影响。但当眶脂肪一旦嵌入上颌窦或筛窦,这些脂肪内的网状结构对眼外肌进行牵拉,限制了肌肉的正常运动时,可引起复视。

　　2·2　眶下神经分布区的感觉障碍　主要为颊部、上唇、上齿龈部的麻木,感觉迟钝,因为大多数的眶底骨折,都伴有眶下沟或眶下管的骨折,影响眶下神经。这种感觉障碍,在受伤早期非常明显,在伤后数月至半年左右,感觉障碍可恢复或部分恢复。

　　2·3　眼球内陷　部分病人,可伴有眼球内陷。眼球突出度主要决定于眶腔容积及眶内容物的多少,正常情况下,眶腔容积为30ml左右,眼球体积6ml,余下这24ml为眶内软组织,包括脂肪、肌肉及神经管等。眶底骨折所致眼球内陷,主要为眶内软组织嵌入鼻窦所致。这时,使眶内容物相对减少,造成眼球内陷。外伤早期,有时由于眶内出血或水肿,可造成眼球突出,随着水肿消退,出血吸收,眶内脂肪部分吸收或纤维化,眶内容物相对减少,造成眼球内陷。

　　2·4　眶周皮下瘀斑　由于皮下瘀血,发生于上下睑眶周围皮肤瘀斑,呈青紫色,一般于3~4周消退。

　　2·5　其他　可有鼻出血,皮下气肿等。

　　2·6　影像学改变　X线平片最好照Waters位,若照得好可见到上颌窦或筛窦透明度减低,窦腔变形,窦腔内有碎骨片,软组织嵌入鼻窦。CT片最为理想,照水平位、冠状位、矢状位。可清楚了解骨折部位、范围、深度,眶软组织嵌入情况。软组织包括直肌,嵌入筛窦或上颌窦之情况。有时可见直肌肿大、直肌移位。磁共振也能清晰地反映出骨折及软组织情况。值得一提的是,怀疑眶壁爆裂骨折,最好照CT,不要仅靠X线平片予以否定。因为这样很易漏诊。

　　3　诊断

　　3·1　典型的外伤史　有钝的外伤史作用于壁部,且作用力大于眶缘入口。如头撞伤、跌落、拳击、球击伤等等。有这种钝力外伤史时,应高度怀疑,不能掉以轻心,但如果是弹弓击伤、铁丝扎伤、筷子杵伤,尽管有时眼球本身有严重的损伤,也不致造成眶爆裂骨折,因为不存在眶压骤然升高的问题。

　　3·2　典型的临床表现　复视及眼球运动障碍,眼球内陷,眶下神经分布区的感觉异常,影像学改变。

　　3·3　牵引试验及肌力试验　其方法是双眼点表面麻醉剂,嘱病人仰卧平视,若怀疑下直肌,夹着下直肌止端,使跟球做上下被动转动,正常侧上下转动自如,无抵抗、无限制。骨折时,软组织嵌入,则上下转受限,感到有东西在牵着,受到限制,此为阳性。应两侧对照来进行就能感到伤侧下直肌似有东西牵扯。肌力试验:同法,也是夹着下直肌止端,嘱病人下转,感受在下直肌做下转时镊子的拉力,正常情况下相当清楚,拉力很大,若有骨折,肌肉有水肿,或肌肉周围软组织嵌入上颌窦,则表现运动障碍,则肌力减弱,这也要两侧对照来进行。若怀疑内壁骨折,镊子夹着内直肌止端。

　　3·4　影像诊断　CT、MR检查。

（实习编辑：李亮花）