颧眶骨折合并眼球内陷的治疗

　　[摘要] 目的：总结颧眶骨折合并眼球内陷的整复方法。方法：采用头皮冠状切口等入路，将骨折断端显露、复位、固定，回纳嵌顿的眶内软组织，颅骨外板或Medpor修复缺损。结果：7例患者经治疗，眼球内陷均得以矫正，颧部外形得以改善。结论：重建眼眶的特殊解剖结构是手术关键，术中还应对眼球内陷过矫正。

　　眶骨结构复杂，骨质菲薄，整复难度大，治疗涉及口腔颌面外科、眼科等多个学科。我们近3年对7例此类病人进行了手术治疗，效果满意。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料 我院2001年7月至2004年7月收治颧眶骨折伴眼球内陷7例，男5例，女2例，年龄17~61岁，平均34.5岁。左侧4例，右侧3例，致伤原因均为车祸。临床表现为颧部塌陷畸形，眼球内陷，眶下区感觉麻木，其中眼球活动受限者3例，复视者1例，均合并上颌骨骨折，合并颅脑损伤者4例。CT扫描和三维CT重建示不同程度的眶下壁缺损，软组织疝入上颌窦,合并嵌入眶外侧壁者3例，眶内侧壁者1例。2~4周接受手术者5例，超过4周者2例。眶重建材料5例用自体颅骨外板，2例用Medpor。

　　1.2 手术方法 麻醉采用全麻加鼻腔插管。手术入路经头皮半冠状切口加睫下切口者5例，局部小切口入路1例，经原瘢痕切口入路1例，其中5例联合口内入路。将颧眶骨折断端暴露，在眶内骨膜下剥离，将嵌入的软组织充分游离并回纳至眶内，骨折复位后微型钛板坚强内固定眶下缘及眶外缘的骨折断端。根据眶壁缺损的范围设计取骨大小，用微动电钻梯形切开颅骨外板，隐约渗血时即达板障，锐利骨刀逐渐将颅骨外板自板障劈开掀起，取下颅骨外板，或直接选用Medpor。将植入材料塑形，对缺损、凹陷或骨折裂隙处进行充填修复，钛钉固定，冲洗后关闭创腔。

　　2 结果

　　所有病例均获随访3~6个月。根据拍摄的正、侧位和前外侧45°位局部面相及3个月时的CT扫描观察，所有病例眼球内陷得以不同程度的矫正，眼球运动功能得以恢复，颧部外形明显改善，CT显示眶结构恢复良好，未发生视力下降、眼睑外翻、感染、钛板排斥反应等并发症。主要存在的问题有：3例眼球内陷矫正不足，其中2例为早期病例经验不足，1例为超过4周的晚期患者，眶内组织与上颌窦黏膜发生严重粘连。

　　3 讨论

　　眶部骨折大致分两类：一类以眶内骨折为主，如眶底爆裂性骨折，另一类以眶缘及其附近骨折为主，如颧骨骨折等[1]。

　　重建眼眶特殊的解剖结构，将眶内容物重新置于眶骨正常的解剖界定范围内，是手术的关键所在。手术主要解决两个问题：1)颧骨的准确复位。准确的骨折复位固定是眼眶重建和解决眼球内陷的关键，手术时要根据需要选择合适的切口，良好的显露颧额缝和颧颌缝，准确解剖复位，微型钛板坚强内固定。2)眼球内陷的过矫正。充分松解眶内软组织与骨折眶壁的粘连，注意保持眶骨膜的完整，防止其破裂致眶内脂肪溢出，将嵌顿于骨折线内或邻近腔窦内的软组织予以复位，植入物置于骨膜下、眼球轴线以后，钛钉或钛板固定，为代偿组织水肿和骨移植材料的吸收，需要对眼球过矫正2~3 mm，并注意眼位的调整。

　　X线平片检查因解剖结构重叠和分辨率低，易漏、误诊。CT水平扫描内壁和外壁显示较好，但眶底显示差;冠状位扫描可显示四壁结构与眶内软组织，表现为眶腔变大，眶壁骨折移位及缺损，眶组织移位嵌顿或脱入上颌窦内，上颌窦腔体积变大，腔内积液等，优于水平扫描，应作为颧眶骨折伴眼球内陷的常规检查手段。CT三维重建孔洞立体感强，可从多个角度显示骨折情况，有利于骨折的定位，但不能显示眶内软组织的移位情况，可作为CT冠状位诊断的补充手段。

　　颧眶骨折1周内，由于眶周水肿，影响对眼球内陷程度的判断，不宜手术。2~4周时，眶周水肿逐渐消失，组织的纤维性愈合、瘢痕性收缩刚刚开始，手术在此时进行比较合适。超过4周，眶内广泛的瘢痕粘连，脂肪坏死萎缩以及肌肉的纤维化，手术难度增加。手术适应证可考虑以下几个方面：1)颧部塌陷畸形;2)眼球内陷超过3 mm或眼球移位;3)眼球活动受限，经训练不能恢复者;4)CT扫描示眶底粉碎性骨折并有孔洞形成。禁忌于：1)昏迷;2)休克、血容量不足;3)合并危及生命的脏器损伤;4)局部感染。

　　眶重建材料，我们倾向于选用颅骨或Medpor，各有优缺点。颅骨由于是膜状成骨，移植后远期骨吸收少，相对而言，软骨内成骨骨移植材料如肋骨、髂骨远期吸收多，且吸收量不可预测。颅骨外板质地坚韧，易于使用微型钛板与受植区骨质固定，取骨区与受区同在一个手术野中，易于手术操作。供骨区骨量大，创口隐蔽，术后并发症少。缺点为手术创伤大，有供区损害，塑形困难，术后有骨吸收，大块骨移植有坏死可能，另外，颅骨板障可发生增龄性改变，年龄大的患者应用要慎重，尽管如此，自体骨目前仍是最理想的修复材料。Medpor是高密度多孔聚乙烯的商品名，优点为易塑形，其多孔形似骨松质，自体组织可长入孔内，组织相容性好，假体周围无明显纤维包膜形成和挛缩，无排斥反应。缺点为由于不具备正常人体组织的生物力学特性，只能用于非负重和关节的部位，仅起恢复眶的解剖轮廓和对眶内容物的支持保护作用。由于多孔的特性，术中要注意防止细微异物的粘附和可能的微生物污染，另外，昂贵的价格也限制了它的使用。

（实习编辑：李亮花）