眼球突出鉴别诊断

炎症性眼球突出

　　（）眼眶蜂窝织炎

　　是眶内软组织或骨膜下的急性炎症由于眶和颅腔眼球的密切关系可以引起永久性视力障碍和颅内并发症多由邻近组织的感染扩散或外伤感染所致临床表现为眼球突出及运动障碍并有眼睑红肿球结膜充血水肿眼底可有视乳头充血水肿及视网膜水肿重者体温增高白细胞增多由于心眼反射可能出现相对的缓脉眶内炎症可通过静脉眶上裂波及海绵窦可形成海绵窦栓塞其眼部表现和蜂窝织炎相似但较蜂窝织炎的中毒症状重迅速波及对侧出现头痛烦躁不安谵妄惊厥昏迷等颅内病变症状有些眶内恶性肿瘤除眼球突出外也可有眼睑红肿眼球运动受限与眶蜂窝织炎难以鉴别故应重视病史及全身体格检查影像学检查有助诊断

　　（）炎性假瘤

　　是单眼眼球突出常见的原因之因具有肿瘤的症征但实质上是眶内非特异性慢性增殖性炎症故称炎性假瘤病因不明目前多数学者认为可能是种免疫反应性疾病临床表现：有眼睑红肿史数周或数月才发现眼球突出或眼睑包块有些患者眼睑红肿史常不能记忆有些患者因眼眶深部的瘢痕收缩使眼睑沿眶缘有道凹陷的沟此体征为特征性可有疼痛复视视力减退结膜充血水肿由于眼外肌炎症粘连所致炎症以眶底为多使眼球向上运动障碍重者可向多方运动障碍眶深部多能摸到质硬边界不清的肿块眼底可有视乳头水肿或视神经萎缩因此凡具有肿瘤和炎症的临床表现者提示本病的可能X线摄片无骨质破坏CT扫描眼肌肥大肿物与眼球壁呈铸造样缺乏分界线有助于诊断炎性假瘤与眶内良性肿瘤鉴别后者发展缓慢不伴炎症表现早期视力及眼球运动不受影响CT扫描眶内可见局限性占位性病变假瘤的临床表现及影像检查与恶性肿瘤有类同之处有时须依靠活体组织检查才能确诊假瘤与重症内分泌性突眼者其眶组织都是充血浸润性改变有相似之处但上睑退缩甲状腺功能试验异常是内分泌性眼球突出的诊断要点

　　肿瘤性眼球突出

　　（）血管瘤

　　是眶内最常见的良性肿瘤以海绵状血管瘤为多多发生于成年人无痛性慢性进行性眼球突出是其特征肿瘤多位于肌圆锥内眼球多向正前方突出发生在眶尖部者早期即可有视力减退位于眶前部时则局部隆起可们及表面光滑中等硬度的肿物肿物增大眼球运动可受限若肿物压迫视神经眼底可出现视乳头水肿或视神经萎缩肿物压迫眼球时眼底可出现视网膜水肿脉络膜皱褶等X线显示眶容积扩大和密度增高B超可表现眶内境界清类圆形异常回声内反射强而均匀具有可压缩性CT扫描可显示眶内常在肌圆锥内有类圆形密度高边清质匀肿物CT值在－H之间往往有眶腔扩大磁共振成像所见位置及形状与CT同根据病史体征及影像检查诊断多不困难超声和CT扫描具有较大价值
本病应与间歇性眼球突出鉴别后者分原发与继发两种原发者为先天性静脉畸形长大后才出现突眼继发者为眶内或颅内动静脉短路有搏动感或可闻杂音当低头颈静脉受压剧烈咳嗽深呼吸捏鼻鼓气时可产生患侧明显眼球突出直立体位眼球迅速复原且常呈眼球内陷这是由于眶脂肪长期受压萎缩所致B超在直立或平卧位时呈正常图像仅眶脂肪垫缩小当颈部加压时病变显示为不规则暗区内反射少CT扫描可有静脉石颈部力压后病变呈不规则高密度占位不匀质本病还需和搏动性眼球突出鉴别后者以在海绵窦处动静脉交通的动脉瘤为多见常有头颅外伤史％有头痛表现为单侧性眼球向正前方突出有搏动随心脏舒缩模之有猫喘听诊可闻杂音与搏动致临床不难鉴别

　　（）泪腺肿瘤

　　是较为常见的眼眶肿瘤分为泪腺混合瘤及泪腺癌泪腺混合瘤有良恶性之分良性占％－岁多发单侧发病进展缓慢早期多无症状起自睑部者肿物位于眼睑皮下无眼球突出起自眶部时肿物在眶外上缘处隆起质硬挤眼球向鼻下方移位引起复视后期可压迫眼球血管则影响视网膜或视神经导致视力障碍恶性泪腺混合瘤发展较快常浸润周围组织破坏眶骨壁常有压痛眼球向外上方运动受限泪腺癌又称泪腺圆柱瘤中年多见女性多于男性多以眼球向内下方突出为主要特征眼球向外上方运动受限有自发性疼痛及压痛病程较快瘤组织常沿神经和血管浸润周围组织破坏骨壁预后不良可通过血液或淋巴远处转移或扩散颅内影像检查有助于诊断穿刺活检可得到病理组织学证实

　　（）皮样囊肿

　　眼眶是皮样囊肿的好发部位之是皮肤在胚胎发育过程中向内陷人而成好发于颅骨骨缝处常在外上或内上眶缘处圆形表面光滑坚实而有弹性生长缓慢青春期发展稍快是无任何症状的眼球突出大部分病例能通过X线平片获得正确诊断眶骨被囊肿压薄呈圆形或椭圆形边缘有圈境界分明的白色硬化线条是其特征且位置多在蝶骨大小翼末端额筛缝或颧额缝处
皮样囊肿应与脑膨出相鉴别后者是颅内容通过缺损的颅骨处突人眼眶较少见最常见于眶内上缘鼻根部触之有与脉搏致的搏动感压之可退缩并伴脑症状如慢脉抽搐昏迷等咳嗽时肿物硬度增加X线平片必有骨质缺损皮样囊肿还应与部液囊肿鉴别后者是由于副鼻窦炎症分泌之部液不能排出聚积而成生长缓慢眼球突出呈单侧性突出方向依囊肿部位而异额窦者使眼球向外下方移位前组筛窦者使眼球向前外侧移位后组筛窦及蝶窦者使眼球向正前方突出并可有神经麻痹X线摄片显示副鼻窦扩大骨板薄呈泡样隆起

　　（）脑膜瘤

　　起源于眶内者占/或由颅内脑膜瘤扩展而来女性多见常侵犯侧多为良性偶有恶性变般生长缓慢如有恶性变则生长迅速因肿瘤常起源于眶尖视神经鞘故早期即有视力障碍及眼球运动受限起源于蝶骨嵴者可有单侧眼球突出早期视乳头水肿视野鹏眼肌麻痹及嗅觉障碍X线显示发生于眶尖者可见视神经孔扩大伴眶尖及前床突骨质增生CT扫描显示视神经管状增粗眶尖部膨大围绕视神经块影或锥形高密度影直达眶尖部或见颅眶沟通之高密度块影磁共振成像对视神经管及颅内蔓延者优于CT

　　（）神经鞘瘤

　　神经鞘内雪旺细胞增生多见于成年人良性居多大多起自肌圆锥内或眶上部使眼球向正前方突出或眼球向下移位起自运动神经者早期出现运动障碍起自感觉神经者有自发性疼痛及触痛发生于眶尖者早期视力减退及视神经萎缩须与血管瘤鉴别超声探查有助于诊断声像图为回声少透声性强不被探头压迫变形是神经鞘瘤的特征有助于鉴别

　　（）视神经胶质瘤

　　好发于儿童％发生在岁以前的女性无痛性单侧眼球向正前方突出病程缓慢在眼球突出前先有视力障碍可见视神经乳头水肿或视神经萎缩若肿瘤蔓延至视交叉会影响对侧视野由于视神经增粗变硬也可影响眼球运动B超及CT扫描均可显示视神经梭形膨大磁共振成像能显示视神经管内蔓延

　　（）眼眶肉瘤

　　由中胚叶发生的恶性肿瘤称之为肉瘤％发生在岁以前岁以后的发病率又复增高肉瘤起源于肌肉骨膜筋膜或转移而来儿童时期最常见的恶性肿瘤是横纹肌肉瘤临床表现先有疼痛继之眼球迅速高度突出眼睑球结膜水肿有压痛早期即有眼球运动障碍易破坏骨壁至鼻窦和颅内呈高度恶性B超显示眶内低或无回声病变透声性较好病变边界不清CT扫描及磁共振成像表现肿物形状不规则边界不整齐有骨质破坏

　　（）眼眶癌

　　除原发于泪腺者外多由副鼻窦眼睑癌侵犯至眼眶或由全身癌肿转移而来临床表现及影像检查有助于诊断转移癌的原发肿瘤以乳癌肺癌为多见老年人单侧眼球突出伴复视有癌肿史应仔细检查全身情况以除外转移癌

　　内分泌性眼球突出

　　（）甲状腺毒性突眼

　　是由眼球突出甲状腺弥漫性肿大及甲状腺功能亢进综合而成的疾病好发于中年妇女另种仅有眼部体征而无甲状腺功能亢进的临床表现以往也无甲状腺功能亢进病史甲状腺功能检查正常或低下称眼型GraVes病眼部表现为眼睑水肿回缩和迟落结膜充血眼球向正前方突出辐接运动差和瞬目反射减少影像检查显示眼外肌对称性肿大尤其冠状位CT扫描时更易显现血清TTTSH的测定以及T抑制试验和TRH试验均有助于内分泌性突眼的诊断

　　（）促甲状腺素性突眼

　　又称恶性突眼或浸润性突眼多为中年男性双眼发病常发生在甲状腺功能减退或甲状腺功能亢进经药物或手术治疗后变为甲状腺功能低下导致垂体受反馈抑制作用减弱相应的促甲状腺素分泌亢进的患者也可发生在甲状腺功能亢进合并促甲状腺素增多者临 床表现疼痛眼睑结膜高度水肿结膜突出于睑裂睑裂闭合不全角膜暴露眼球固定

（实习编辑：李亮花）