漫談斜視

　　在门诊中，许多小朋友被家长带来检查斜视，因为他们总是被认为有斗鸡眼，也就是有内斜视。其中许多小朋友是假性内斜视。这是因为小孩子的颜面骨骼和肌肉发展完育不完全，造成两隻眼睛中间的部份，也就是鼻根的部份皮肤特别的宽，遮住了一部份的眼白。使得黑眼珠好像是特别靠近，这一种假性内斜视，到了四、五岁以后随着颜面的发育就会改善，不需要特别的治疗，家长可以留意小朋友的照片，如果闪光灯在眼睛所造成的反光，都是落在两眼黑眼珠的正中央，那八成是假性内斜视，不需特别的治疗，但家长没有把握时，还是请眼科医师代劳，解除您心中的疑惑。

　　不幸的是，有的小朋友就先天性内斜视，这种情形并不会随着时间而改善，延误了治疗时间会使视觉功能发生无法弥补的缺陷。这一种先天性的内斜视多发生在小孩子出生六个月之内，而且偏斜的角度很大，往往一隻眼睛看着前方，另一隻眼睛就含羞带怯的躲到鼻樑裡去。这种情形如果是两眼轮流进行，还有机会轮流见见世面，视力可能还不错，但是因为两眼从来没有一起见人，不能发挥协同作用，立体感就无从发展。如果只惯用固定一眼看人，另一眼从小到大只看到自己的鼻子，那么根据用进发煺的塬则，不常使用的眼睛功能较差，就会造成弱视。以后就可能是有看没有见的装饰品了。目前对于这种先天性内斜视，在出生后一岁至一岁半，小朋友较能配合检查，在量出偏斜的角度后就能手术，这样才能让两眼各就各位发挥功能，治疗如果延误了，恐怕只能使外观改善，但是视觉功能恐怕就要大打折扣。

　　有的内斜视发生在较大的小孩子，一般在两岁之后，这一型的内斜视和先天性内斜视不同。这一型内斜视的角度较小，有一部份和他的屈光状态有关，也就是说有的是因为他们的远视造成内斜视(小孩多数在六七岁之前都是远视眼)，因为眼睛在远视时可用睫状肌收缩改变水晶体形状达成聚光的效果，但是这个动作同时会造成眼球向内旋转，形成内斜视。当内斜辐度过大时便是肉眼可见的斗鸡眼。这种内斜视可用配戴眼镜的方式取代眼睛睫状肌所作的调节动作，使内斜视的角度变小甚至消失。对于配镜后所残存的内斜视角度再以手术的方式调整。

　　对于各奔前程背道而驰的两眼就是所谓的外斜视，也就是亦正亦斜，平常两眼到是规规矩矩平视前方，但是在疲倦或生病时，有的时候不专心做白日梦的时候眼睛就飘出去了。这种情形一般开始发生的时候多在两叁岁的小孩，有时候越大飘出去的时间越长，角度越大。早期时家长可以在眼睛不正的时候提醒孩童，可以帮助孩子把眼睛拉正，另一个办法是用一个小的目标，像笔头之类的物品放在孩子正前方、自远而近，让小孩注视时造成斗鸡眼的现象，强化内侧肌肉达到矫正的效果。如果方法用尽斜视依旧，甚至变本加厉那就要考虑手术治疗，手术的时机可以等到四五岁之后，偏斜角度越来越大，时间越来越长的时间再进行。较其他类型幸运的是，这些外斜视发生的时机较晚，且眼睛常常有交替注视的机会，所以发生弱视的机会较少。由于对视觉功能影响较小，所以手术可以较先天性斜视晚一点进行。

　　斜视除了可以发生在小孩子身上以外，大人也会发生，但是对于大人所发生的斜视必须寻找是否有其他的塬因，例如脑神经麻痺或是重症肌无力，甲状腺凸眼症等等。在脑神经方面往往外伤、糖尿病会造成动眼神经麻痺导致眼球无法向上向下和向内侧旋转，形成类似外斜视。而外展神经麻痺又造成眼球无法向侧旋转形成类似内斜视，这一型脑神经麻痺要特别注意国人好发的鼻烟癌，当鼻烟癌向外漫延时往往会侵犯外展神经而形成外展神经麻痺导致内斜视。滑车神经麻痺时病人会造成上下斜视，往往造成病患歪着头看人以减少偏斜的角度，减低复视所造成的困扰，这一型有以外伤所导致的居多。所以对于大人突然发生的斜视、复视、必须仔细评估，寻找是否有其他全身性的疾病所造成的脑神经麻痺。

　　重症肌无力的病人所表现出来的又是另一种风貌，因为重症肌无力所侵犯的肌肉并不固定，且时好时坏，所以病人有的时候眼睛正，有的时候眼睛偏斜造成复视，有的时候眼皮下垂张不开，对于这一类病患，药物治疗的效果不错。此外常见的甲状腺凸眼症的病患，因为内直肌和下直肌较容易被侵犯，也会形成斜视，这一型的斜视须等到斜视角度稳定后，先处理凸眼的问题，再来处理斜视效果好。

　　当我们发现孩子有斜视眼睛歪着头，眼睛不正的时候，或是大人有突发的复视和眼睛偏斜时，最好儘快找眼科医师做检查。前来门诊时如果能把不同时期的照片带来，让医师瞭解眼睛是何时歪掉的，偏斜的程度是否有变化，对于进一步的治疗计划有很大的助益。在门诊时，除了对于病患的眼位偏斜角度需测量以外，对于病人的视力，屈光状态，眼底都需做仔细的检查。因为病人的屈光状态无论是近视、远视、散光都需先做矫正，而视力不良时，特别是有弱视的时候，最好先配镜和治疗弱视，以减少手术矫正后因视力不良而使眼位再度偏斜。眼底的检查，对于斜视的病人更不能忽略，因为眼睛的疾病会威胁到生命的并不多，但是发生在儿童的视网膜芽细胞瘤，往往是以斜视或瞳孔内有白色异常的反光表现。这种疾病会延着视神经侵犯到脑部，必须早期治疗，否则会危及病人的生命。所以当我们在欣赏照片裡孩童活泼的身影，灿烂的笑容之余，应该注意一下孩子的眼睛有没有偏斜，有没有不正常的反光。

　　对于斜视的病人并不是一律抓到手术台檯开刀了事，最好对于病人的屈光状态，视力发育情形，做审慎评估之后，先配镜矫正近视、远视、散光，如果有弱视，先做弱视治疗和训练，使各个眼睛有相当的视力，最后才是手术治疗。对于手术的时机，除了先天性内斜视须在一岁半左右手术外，其他类型可以等稳定之后再进行手术，对于一些全身性脑性麻痺所造成的斜视，更不可以头痛医头，脚痛医脚，必须先针对根本的塬因先治疗，等斜视无法復塬或偏斜角度稳定了，再考虑手术治疗。因此对于斜视除了高度警觉性及早发现外，治疗时更须病患和家属耐心的配合才能有良好的结果。

（实习编辑：李亮花）