视网膜色素变性详解

　　前言

　　假如有一天你在路上碰到位初相识的朋友，你对他点头微笑，但对方却毫无反应且大踏步而去，你可能因此怀恨在心或闷闷不乐。但请不要见怪,因对方已"心有所想"，忽略你的招呼；而更有可能的是另有苦衷，他看不见你的动作而非看不起你_因为他是RP人。

　　RP是Retinitis Pigmentosa的简称是视网膜色素变性的英文缩写.视网膜色素变性是一种慢性、进行性、遗传性，营养不良性视网膜退行性变。因为本病的预后不好，所以香港东方日报以“恐怖的视网膜色素病变”大标题和成因未明，无法医治，不宜觉察，遗传后代的小标题提醒人们注意视网膜色素变性的严重性。香港文汇报则以“视网膜眼疾勿作夜盲“的大标题和专家警告视网膜色素变性会不知不觉夺去视力的小标题下，警告人们要认识视网膜色素变性这种病对患者眼睛造成危害之大。

　　视网膜色素变性是当今造成失明的重症眼病之一，美国眼科界统计资料显示，20——40岁年龄组，视网膜色素变性是主要的致盲眼病。据粗略的统计，全世界现有视网膜色素变性患者约150万。这个惊人的数字，并非逐年消减，而是与日俱增，难道这还不足以引起世人的关注吗!?

　　视网膜色素变性早期，只有夜盲的症状，完全不影响工作，学习和正常生活，而病是在不知不觉的情况下对视力加以破坏的。尤其是处在幼儿时的孩子，想早期发现就更加困难了。

　　视网膜结构精密，功能复杂，用肉眼是无法窥见的眼球后节的球内组织。1851年Helmhotz发明检眼镜，视网膜色素变性的眼底改变才被揭示。尽管如此，治疗仍是空谈。到本世纪70年代，视网膜色素变性才引起西方发达国家的注目。我国发现本病是在清朝早期，当时称之为“雀目内障”。顾名思义，恰如其分。病名命的好，况且也道出了辩证施治的依据，如：以健脾益气为主，加疏肝活血方剂，配合针灸、推拿、气功和滋补类药品等，有的方剂延续至今仍在使用。

　　医学遗传学是人类遗传学的主要组成部分，是遗传学和医学结合的一门边缘科学，通过探讨人类疾病发生发展与遗传因素的关系，来提供诊断，治疗，预防遗传性疾病的科学依据，从而为改善热口素质做出贡献。随着医学的不断发展，人们生活水平不断提高，多数传染病得到控制，个别已经消失，一些慢性非感染疾病逐渐增多，成为现代医学突出的问题，迄今为止，人们已认识到遗传性疾病已超过了5000种，构成了对人类生命和健康的极大威胁。然而，伴随着现代高新技术的快速发展，基础医学尤其是免疫学及分子生物学和遗传学的研究也朝着深度和广度挺进，其中从细胞水平和分子水平进行研究的细胞遗传和分子遗传学发展的更是迅速，使得一些遗传性疾病的基因诊断和基因治疗更为可能。如：从病人体内取出细胞经基因改造后，再重新注入体内，人为的改变异常基因，达到预防与治疗遗传病的目的;美国波士顿大学一研究机构用注射一种控制血管内皮生长素分泌的基因，该基因能指示人体生长出新的血管。

　　对分子遗传学研究的成绩和操纵人类基因组合方面获得的成果，使应用重组DNA技术来治疗疾病成为可能，尽管这种基因工程目前还处于探索和实验阶段，但是已可望在数年内将人类染色体上10万个基因DNA顺序弄清，绘制出完整的人类基因组图谱——“生命的蓝图。”相信他这是一次具有方向性和本质性的措施。伴随着免疫遗传学和外科手术学的进展，对一些难以治疗的遗传性疾病，比如对视网膜色素变性的治疗，其前景是令人鼓舞的。

　　法国大诗人歌德说：“我要做的事，不过是伸手去收割旁人替我播种的庄稼而已。”而我所做的，则是把别人收获的“果实”分类理顺，再奉献给读者。由于我们水平有限，经验少，手头资料匮乏，错误之处定会很多，敬请眼科同道和读者指正，我们在此表示感谢。

　　我们建立这个科研网站的目的，是呼吁社会各界关注视网膜色素变性这种遗传病，尽可能更多给予该病患者支持和帮助，唤起人们对视网膜色素变性病变的认识。同时呼吁眼科同道，开展科研协作，进行网站交流，让更多的RP患者病情得到有效控制和满意的治疗。如果视网膜色素变性的患者，能从我们这个网站里得到的一些启示，鼓起生活的勇气，认识到五彩缤纷的世界不会离你而去，那我们会感到无比欣慰。

　　概述

　　遗传性疾病简称遗传病，是指生殖细胞或受精卵的物质(基因或染色体)发生突变所引起的疾病。

　　视网膜色素变性为慢性进行性，遗传性，营养不良性的视网膜退行性变。他能使视力逐渐丧失，通常还能遗传给后代。

　　视网膜位于眼底的最深处即眼球底部的内壁，为一片有多层感光细胞的精细组织。在其最外层为视细胞及色素上皮层，视细胞负责传递视觉影象到脑部。视细胞有锥状细胞和杆状细胞，锥状细胞多集中在视网膜的黄斑区中心窝，负责中央视觉及辨别颜色。由中央向外杆状细胞逐渐增多，至周边部，只有杆状细胞。杆状细胞负责周边及晚间视觉。

　　病因：本病以隐性遗传为最多，可达70%以上;显性遗传次之，为5%-20%；性连锁性遗传最多。

　　关于视网膜色素变性的发病机理，在近些年来已有了一些新的认识，但对感光细胞与色素上皮何为最早发病区仍是难以确定。目前各国学者在遗传学，组织病理学，免疫学和生化代谢等方面对本病的发病机理进行研究。现已确认视网膜色素变性的病理改变中，杆状细胞外节盘膜在早期就已丧失,这种杆状细胞外节盘膜的丧失是否与视网膜色素变性的早期就出现夜盲有关。另外细胞外盘膜崩解物殖留，堆积形成一层障碍物，影响营养物质从脉络膜到达视网膜的运转，从而引起视细胞进行性营养不良及逐渐的变性和消失。这可能有异与程序性的细胞死亡与某些细胞的清除有关的论断；人体中锌和铜参与黑色素的形成，铜还是视紫红质再生的必须物质。因此说锌铜等微量元素及酶的代谢异常亦可能是本病的诱因。再者体液和细胞免疫可能参与原发性视网膜色素变性的发病。

　　视网膜色素变性

　　一、原发性视网膜色素变性

　　原发性视网膜色素变性是常染色体隐性遗传病，一般为双眼性疾病，有明显的家族遗传性，父母常有近亲有联史，男性患者多于女性。其群体发病率为1/3500。

　　本病属于中医高风内障范畴，称为“雀目内障”《医宗金鉴，眼科新法要决〉(吴谦等清代)曰：“高风内障之症，两眼至天晚不明，天晓复明，缘肝有积热，肾经虚损，乃阴微阳盛也，天晚阴长，则天时之阴，助人体之阴，能视顶上物，不能下视诸物。至天晓阳长，则天时之阳，助人身之阳，两眼复明矣。”

　　临床表现

　　夜盲为最早其出现的症状

　　暗适应能力降低

　　视野逐渐缩小

　　视力逐渐减退，最终失明

　　视网膜电生理改变通常远比自觉症状和眼底改变出现为早。

　　色觉往往在童年正常，以后逐渐多为蓝色盲。

　　眼底检查有视网膜色素变性“三联征”出现，即视神经乳头萎缩；视网膜血管狭细；视网膜色素沉着。色素堆积多呈骨小体样改变。

　　视网膜色素变性的部位，通常是指色素上皮层。色素上皮层的病变，视其视网膜色素外表有否明显退化。

　　二、结晶样视网膜色素变性

　　本病是一种常染色体隐性遗传病，与原发性视网膜色素变性有关。其群体发病率为1/2400，男性多于女性，发病年龄20——40岁，双眼病变大致对称，并同步发展。少数病人的父母有近亲联姻史。

　　结晶样视网膜色素变性与原发性视网膜色素变性有些症状大致相似。早期视网膜血管正常，晚期动脉略变细，在视网膜颜色多呈灰蓝色改变的背景上散在着很多结晶样闪光点，此点可能为胆固醇结晶，愈近黄斑中心凹，其排列愈密集，甚至融合成斑块状，中心凹反光不宜分辨。少数病例可见骨细胞样色素沉着。个别病例会有小片状出血并由此逐渐机化为白色膜样组织。此时的眼底周边部可相对正常，时间再长色素上皮与脉络膜毛细血管萎缩，脉络膜大血管暴露呈现部分或全部硬化状态，在围绕视神经乳头附近区域常更显著。

　　三、白点状视网膜色素变性

　　白点状视网膜色素变性与原发性视网膜色素变性同属于毯层——视网膜变性，二者关系紧密。往往在同一家族的患者中，两者同时存在。患者的先辈可有近亲婚姻史。

　　症状与原发性视网膜色素变性基本相似。所不同的主要为散在眼底后部密集的白色的小点。偶见个别病例可有骨细胞样色素斑。

　　四、无色素性视网膜色素变性

　　无色素性视网膜色素变性与同上述各类临床所见，除无色素外，眼底改变基本相似，只不过色素出现可能晚。

　　五、视网膜色素变性另外按其形态来分可有中心型;扇型、单眼型。

　　六、Leber先天性黑朦病，发病一般在20个月到5岁之间，眼震、远视。眼底可有色素改变，一般为椒盐状色素。多表现在眼底后部。预后很不好。

　　七、与其他综合征伴发的视网膜色素变性

　　1、Usher综合症，多为隐性遗传，为视网膜色素变性伴有神经性耳聋。其发病率占视网膜色素变性的8%——33%。在同时患有聋盲的患者中有50%为Usher综合征所致。在先天性耳聋的儿童中有3%——18%伴有视网膜色素变化变性。

　　2、Laurence_Moon_Biedl综合症为肥胖多指智力地下等，且伴有视网膜色素变性。

　　3、Hallgren氏综合症为常染色体隐性遗传。是视网膜色素变性伴有先天性耳聋和共济失调。

　　4、另外有引起脂紊乱的疾病和粘多糖贮积病等都可出现与视网膜色素变性相类似的改变。

　　眼部并发症

　　1、白内障：

　　视网膜色素变性病人的白内障发病率很高，我们统计能达80%，一般发生在晚期，常见多为晶状体后囊下混浊，称谓后极性白内障。这与一般的老年性白内障有所不同，后极性白内障发病时病变范围比较小，往往对视觉不会造成很大的障碍。但是由于患有视网膜色素变性的病人，视野本来就狭窄或已成管状，即使是很轻微的晶状体混浊也会造成视力模糊。因此，患有视网膜色素变性病人并发白内障，如若发展到如此地步，及早手术往往是必要的。

　　2、青光眼

　　患有视网膜色素变性的病人，约有1%——3%并发青光眼的病例，多为开角性青光眼，闭角性很少。一般认为青光眼是与本病伴发，而非为并发症。

　　3、近视

　　约有50%的视网膜色素变性的病人伴发近视眼。特别是晚期病人，当予以加戴近视片，即便是不提高视力，病人也觉得好(详见后语)。近视多见常染色体隐性遗传。

　　4、玻璃体混浊可达90%

　　1、先天禀赋不足，命门火衰，阳衰不能抗阴，阴盛则阳气内伏，神光不得发越，视功能不能正常发挥所致。

　　2、肝肾两亏，精气不足，目失濡养，阴精亏损，则阴不济阳，阳气虚不能为用致病。

　　3、脾胃虚弱，阳气下陷，清阳之气不能升腾温煦清窍，且失清阳，温煦而病。

　　现代研究表明，视网膜色素变性除上述病因和机体免疫功能下降外，常有气滞血瘀等“实”象，这在微循环，眼血流动力学，血流变等研究中得到充分的认识和说明。

　　治疗：现代中医治疗本病多从滋补肝肾，健脾益气为主，配合疏肝活血之品，达到标本同治的目的。

　　本网站临床协作成员，经多年研究，和几千例临床病例验证，手术治疗配合口服中药的中西医结合方法。不但能避免视功能的恶化，且能恢复一定的视力和扩大视野，这对单纯的视网膜色素变性来说，无疑是探索到一个行之有效的治疗方法。尽管他对晚期的视网膜色素变性的疗效甚微，但也基本上改变了对视网膜色素变性无法治疗的现状。

　　遗传学初步

　　细胞的分裂是机体的生长发育的基础。通过分裂细胞得到增值，机体得到生长，在这个过程中，遗传信息的载体——染色体，通过一系列的变化，把遗传物质分到两个子细胞中去，保证了种的绵延。

　　染色体的数目和结构是很稳定的，同一物种的不同个体，含有相同数目和同样的染色体，它是鉴别物种的重要标志之一。每一个细胞，除了卵子和精子外，都包含着23对或46个染色体。有22对染色体在男性和女性中都是一样的，叫常染色体，第23对是伴X染色体。女性有2个伴X染色体，男性有一个X染色体和一个较小的Y染色体。

　　染色体数目的稳定性不是绝对的，有1%左右细胞的染色体多一条或少一条，这也属于正常范围。与此相反的是，特别是射线化学物质，有害气体等不知不觉的作用，这写作用也会引起染色体数目和结构的改变。每个卵子和每个精子只有23个染色体，两者结合成对。一个卵子有22个常染色体和一个X染色体，一个精子有22个常染色体和一个X或者是Y染色体。概念上，当卵子与精子细胞结合时，这个细胞就有46个染色体。其中一半来自母亲(卵子)，另一半来自父亲(精子)。如果精子带有一个X染色体，孩子便有两个X染色体，是女孩;如果精子带有一个Y染色体，那么孩子就有一个X和一个Y，是男孩。

　　基因是一颗一颗小的遗传物质，附在染色体上。一般认为基因是以DNA为主体和蛋白质结合形成的核蛋白，在染色体上呈直线排列。由于染色体成双成对，基因也是成双成对的。可以认为是一对基因携带着一套指令，当人体执行这些指令时，就确定了某些遗传特性。基因内有时会有些变化，这种变化叫做突变，它会改变那个基因的指令。一个突变的基因可能会构成异常的遗传特性或病变。

　　常染色体显性遗传

　　一种遗传病，其基因位于第1——22对常染色体中的某一对上，这种基因的性质若是显性的，其遗传方式就叫显性遗传。

　　显性遗传分为：

　　1，完全显性，是指杂合体(基因彼此不相同的)与纯合体(基因彼此相同的)在表型上不能区分。

　　2、不完全显性，是介入显性纯合体与隐性纯合体之间。

　　3、不规则遗传，即在不规则的条件下，可表现为显性，又可表现为隐性。使传递方式不规则。是遗传背景和环境因素作用的结果。此外尚有共显性;从显性等。

　　一个显性遗传的视网膜色素变性的病人与一个没有患此病的人结合生下的孩子，每两个中会出现一个带有父或母的视网膜色素变性的基因，即子女患病率为1/2，另1/2携带的则为父或母的正常基因，这个不携带视网膜色素变性基因的孩子，不会患病，也不会向他或他的后代遗传。

　　在一般情况下，患有视网膜色素变性的家族，其发病者可追查到上几代。但部分也有隔代出现。有些家族成员携带着常染色体显性遗传的视网膜色素百变性基因，但却不引发病变，这可能是遗传背景和环境因素作用的结果。遗传背景中的修饰基因对主要基因的影响，有的装饰基因能增强主基因的作用，使主基因的表型形成完全，有的则使主基因作用减弱，使表现形成不完全，导致出现不同的表现度和不完全的外显率(如在若干个具有致病基因个体中，每一个个体的致病基因都得到表达，称为完全外显率，反之则为外显率不完全)。

　　常染色体隐性遗传

　　一种遗传病，其基因位于第1——22对常染色体中的某一对上，这种基因的性质若是隐性，其遗传方式就叫隐性遗传。隐性遗传的特点是双亲均无病，但都是视网膜色素变性隐性遗传基因的携带者;在其家族的谱系中向上来连续追查几代无遗传者可寻;近亲婚配时，子女发病率高，同胞中患病率为1/4。

　　父母是视网膜色素变性隐性遗传基因的携带者，他们每人都有一个视网膜色素变性的基因，并与另一个正常基因，两者合成一对，他们婚配后，每一方都会把视网膜色素变性基因或正常基因传给他们的孩子。当父母双方都把视网膜色素变性基因传给了孩子，孩子便有了两个突变的基因，就会成为视网膜色素变性的患者。如果父母中一方把视网膜色素变性基因而另一方则把正常基因传给孩子，那么孩子就会象父母一样，是个不患病的携带者。假如父母都把正常基因传给孩子，那么孩子就不会是患者,也不是携带者.每四个孩子中会有一个既非患者,亦非携带者.

　　来我院就诊的视网膜色素变性的青年患者中,他们担心会把病变遗传给下一代,过了当婚当嫁的年龄也不婚不嫁,有的则婚后禁孕.这大可不必.如果病人与他(她)没有血缘关系,他(她)又不是常染色体隐性遗传的视网膜色素变性的患者,也无家族或亲戚是患者,那么他(她)只有1/80的可能性是常染色体隐性遗传视网膜色素变性基因的携带者.他们生下的孩子患视网膜色素变性的可能性只有1%.

　　性连锁遗传

　　性连锁遗传,是指位于性染色体上的基因遗传方式.性染色体有x和y两种,男性和女性的性染色体组成不同,女性有一对相同的x染色体;而男性是一个x染色体,其另一个则是y染色体.这便促使x连锁基因的遗传具有独特的性征,既父亲的x染色体不传给儿子而是传给女儿,母亲是传给儿子.这称为交叉遗传.x染色体上的基因较多,并与许多重要的遗传病有关,故称x连锁遗传.现已知x连锁遗传病达336种.y染色体很小,目前仅知只有为数不多几个基因,其所涉及的病也很少.

　　性连锁遗传分为显性遗传和隐性遗传.x连锁显性遗传特点是:

　　1、女性患者多于男性患者，但女性患者的病情往往比男性轻。

　　2、患者双亲中必有一方是发病患者。

　　3、男性患者的女儿全部发病，儿子都是正常人，女性患者的子女各有1/2发病。

　　x性联锁隐性遗传是性连锁病中最常见的一种遗传方式。其特点是：

　　1、双亲无病，儿子可能患病，母亲可能是致病基因的携带者(如系散发，可能为母亲生殖细胞突变的结果)。

　　2、父亲为患者时，儿子则正常。

　　3、男性患者多于女性患者。

　　y性连锁遗传是指决定遗传病的基因位于y染色体上，目前认为y染色体上已定位的基因只有4-5个。由于女性无y染色体，因此其遗传规律亦即为男传男。

　　在常见的性连锁性遗传大多数情况下的规律是这样：在母体内的胎儿，母亲会把一个x染色体传给他(她);决定这个胎儿性别的关键则是父亲传给胎儿的染色体是x还是y.患有视网膜色素变性的男孩，是由于他从母亲那里接受了母亲携有视网膜色素变性基因的x染色体，又从父亲那里接受了y染色体。如果男孩从携有病变基因的母亲那里接受来的是正常基因的x染色体，他就不会患上视网膜色素变性。

　　母亲是视网膜色素变性基因的携带者，父亲无病所生下的女孩，有1/2的会成为病变基因的携带者，另外1/2的则为非携带者。没有患病的父亲，通常是把具有正常基因的x染色体传给女儿。

　　一个父亲是伴x性连锁遗传视网膜色素变性的患者与一个非携带者的母亲所生下的孩子，儿子不会得病。因为父亲传给儿子的染色体是y。而母亲传给儿子的则是带有正常基因的其中一个染色体。然而，这对夫妻所生的女儿都会是携带者。因为他们都从患病的父亲那里接受了一个(也是父亲唯一的一个)患有视网膜色变基因的x染色体。

（实习编辑：李亮花）