缺血性视神经病变的临床表现

　　缺血性视神经病变病因病理：

　　前部缺血性视神经病变：多见于老年人，超出60岁，海内发病年纪普查较国外为早，女较男多见，单眼或双眼前后发病。凡能使视盘供知不足的全身笥或眼病均可引发本病。全身病中如高血压、动脉硬化、颞动脉炎、颈动脉梗塞、糖尿病、白血病及红细胞增多症等。眼压过低或过高使视盘小血管的灌注压与眼内压失掉均衡亦可惹起。由于血液中成分的转变和血液粘稠度增添，以致血循环变慢，携氧量降低，致使视盘缺氧。

　　前部缺血性视神经病因：

　　1.血管炎类巨细胞动脉炎、结节性多动脉炎、全身性红斑性狼疮，Buergers病、过敏性血管炎、病毒后血管炎、接种免疫后、梅毒、发射性坏死。

　　2.全身性血管病变高血压、动脉粥样硬化、糖尿病、偏头痛、大动脉炎、颈动脉梗塞性病变

　　3.血液性疾病真性红细胞增多症、镰状细胞病、急性低血压(休克)、G-6-P-D缺少症

　　4.眼性白内障术后，低眼压、青光眼

　　缺血性视神经病变-临床体现：

　　普通视力降落不重，如颞动脉炎所致者则较重，甚至无光感。发病多骤然。前期视盘轻度肿胀呈淡红色，乃视盘外表毛细血管扩充所致，更多见灰白色，多限制于视盘某象限，和眼界残损相称。双侧罕见。位于视盘四周可伴有少量神经纤维层出血点，在1~2周内自行消退，絮状漏出物亦可见。1~2个月后产生视神经萎缩，可呈杯状如青光眼视神经萎缩。继发于巨细胞动脉炎或动脉硬化等所惹起，视网膜血管平常正常。有高血压或动脉硬化者可相应呈视网膜动脉硬化转变。

　　万一双眼前后发病，即一眼视盘水肿后惹起继发性视神经萎缩，另眼产生视盘水肿，呈整体性F&ouml；ster-Kennedy归纳片，省得疫为颅内肿瘤所致。由于后睫状动脉分支供给视盘呈分区性，本病眼界残缺常有一短的束状暗点与生理盲点相衔接。这表示受损的视神经是从视盘开端，而平常视路上的病变其象限盲或偏盲是不与生理盲点相连，以上暗点可伸展现与一大片神残缺相边，多产生在眼界鼻下方或下方，普通约占一“象限”，也可前后或一同产生在几个象限呈水准和垂直半盲，象限盲，但其转变不以程度和垂直为界，因而不同于眼界上段病变所发生的以当中线为界的象限盲或偏盲。本病眼界残缺平常都绕过黄斑凝视区，因而无中央暗点。眼底荧光血管造影前期有共有个性，即统一视盘上梗阻区与小的未梗阻区荧强弱的不对称性，见荧光充盈拖延残损。此种不对称性与眼界残损部位基本相当，眼界残缺的视盘邻近部位有限制性低荧光展现，并且在该部位的脉络膜也体现荧光充盈缓慢。

　　缺血性视神经病变-诊断鉴定凡年纪大于40岁，视力骤然降落，眼界残损不呈正切者，应斟酌缺血性视神经病变的也许性。但一定例外强制性视神经病变，脱髓鞘疾病及遗传性疾患患等。

　　前段缺血性视神经病变诊断可依据：

　　1、视力骤然降落，典范眼界残损；

　　2、头痛、眼痕、尤其是由于动脉炎惹起；

　　3、视盘呈灰白色水肿；

　　4、眼底荧光血管造影显现视盘低荧光或荧光充盈慢或不充盈；

　　5、手足有Raynaud表象；

　　6、眼球强制尝试的眼压还原率明显率低。

　　后段缺血性视神经病变诊断可依据：

　　1、视力骤然降落并有眼界残损；

　　2、无头痛、眼痛；

　　3、眼底正常或视盘鼻侧略淡，边界清；

　　4、年纪大于40岁，常有高血压、低血压、动脉硬化或血液成分的转变；小于40岁多有Raynaud表象，或有外伤或惊慌史等。

　　应当指出的是，临床上诊断后段缺血性视神经病变常不易，多数系推想，与球后视神经炎难以鉴定，有以为眼血流图反常或头颅CT考证有脑阻塞区等可作业参看。

　　医技检验

　　1.眼界：多数展现与生理盲点相连的象限性残缺，多见于下方眼界残损，不以水准当中线或垂直当中线为分界限，无或偶见中央暗点。拥有特点性诊断含义。

　　2.眼底荧光血管造影：前期视乳头缺血区低荧光或充盈缓慢，非缺血区正常荧光；病变进展，视乳头病变区荧光素渗漏；视神经萎缩则视乳头低荧光。

　　3.彩色超声多普勒：颈动脉、眼动脉、视网膜中心动脉、睫状后动脉血流速度减慢，管壁窄小等。

　　轻易误诊的疾病：

　　1.视网膜中心动脉梗塞：发病骤然，无痛性急速性视力降落。瞳孔散大，直接对光反射可显著愚钝或消亡，后极部视网膜灰白水肿，黄斑成"樱桃红色"，视乳头色泽变淡，边界不清，动脉鲜明变细，有时可见栓子。

　　2.视神经乳头炎：视力骤然急速降落，可伴有眼球及眼球深部疼痛，并展现眼球转动疼。瞳孔不等水准散大，直接对光反射愚钝或消亡，视乳头充血，轻度鼓起，其四周视网膜水肿呈发射状花纹，边际小出血。眼界检验可见中央暗点，周边眼界缩短。

　　缺血性视神经病变-治疗提防最先应针对病因治疗。全身或球后、球旁皮质类固醇治疗，可削减缺血所致的水肿，改进血运阻碍，阻断恶性循环。口服醋氮酰胺类药以减低眼内压，改进视盘血供不均衡。一同可予以神经营养药物如维生素B1、B12、ATP及辅酶A等。

　　低分子右旋糖酐、复方丹参、维脑路通、川芎嗪等均可妥当使用。体外反搏治疗能增高自动脉舒张压，从而添加颈总动脉的血流量。眼动脉是颈内动脉的分支，供血给视盘的后睫状动脉和视网膜动脉，能增添后睫状动脉及视网膜中心动脉的血液提供量，使视神经取得足够的血液，加强组织代谢，活泼微循环，从而改进视神经的缺血和缺氧形势。宋琛以为平常如非颞动脉炎惹起者无须利用皮质类固醇，而尽力赞同用复方樟柳碱治疗。其机理也许是穿过中枢调治血管舒缩性能，缓和血管痉挛，改进眼的微循环，包罗改进视神经的供血。复方樟柳碱可分Ⅰ号(0.05%樟柳碱0.5~1.0ml加4%普鲁卡因1.5ml)双肾俞穴注射；Ⅱ号(0.05%樟柳碱0.5ml加维生素B12100μg加2%普鲁卡因0.3ml)患侧颞浅动脉旁皮下、球旁或球后注射，依病情每日1次或每周3次，10次为一疗程，最多延续4疗程渐渐停药。Hayreh觉得但凡视盘肿胀存留非动脉硬化性缺血性视神经病变无应给强的松治疗。

　　治疗准则

　　1.病因治疗：解决全身病如高血压、糖尿病、炎症、缺血等。

　　2.糖皮质激素：全身及部分利用，以缓和由循环阻碍所惹起的水肿、漏出。

　　3.血管扩充药：如丹参、复方樟柳碱等。

　　4.减低眼压：口服醋氮酰胺。

　　5.营养神经：用维生素B1、维生素B12等药物。

　　6.其余：吸氧；在特发性即非炎性视乳头缺血性病变，能够施行视神经减压术，以缓和视乳头水肿，捍卫视力。

　　预后

　　因本病常双眼前后发病，故应留神掌控全身易患因素，主动治疗高血压、减低血黏度、治疗糖尿病等。对于50岁以上展现视物含混等难受症状，既往有上述易患因素者，在消除平常性眼病及屈光不正后，应亲密观摩血压、眼压、血液流变学等以提防前部缺血性视神经病变的产生。

（责任编辑：唐爱凤 实习编辑：刘顺平）