继发性免疫缺陷病概述

　　继发性免疫缺陷病

　　许多全身性疾病（如组织细胞增生症Ｘ、病毒感染及肿瘤）、某些理化因素的影响、营养障碍和外科手术等常影响机体的免疫反应，导致反复感染，甚至发生严重后果。这些继发性免疫缺陷病比原发性免疫缺陷病更为常见。患者的免疫系统在最初都是正常的，但在上述问题出现后，造成了免疫系统暂时性或永久性损害。其结果是体液免疫低下（如肾病综合征）、细胞免疫低下（如病毒感染）、吞噬功能低下（如再生障碍性贫血）或调理功能低下（如镰状细胞贫血）等。现将这类免疫缺陷病的发病因素分述如下。

　　１．蛋白质丢失 严重的蛋白质丢失可致低蛋白血症或低丙种球蛋白血症，主要见于肾病综合征及失蛋白肠病。
    肾病综合征时可见肾脏丢失多种蛋白质，除白蛋白外，以IgＧ和IgＡ为主。北京儿童医院检验科在１９７８～１９７９年，对部分蛋白电泳结果进行分析，其丙种球蛋白低于正常者共１１５例，内有肾病综合征４１例，占３５．７％，其中丙种球蛋白过少而未能测出的５例，均为肾病综合征。有的肾病综合征病儿各类Ig水平近于零。病情恢复，尿蛋白减少时则Iｇ水平可回升。

　　肠道丢失蛋白是无选择性的。很多疾病都会引起失蛋白性肠病，如过敏性胃肠病、急性胃肠感染、胃肠结核、局限性肠炎、溃疡性结肠炎、胃肠肿瘤、血管神经性水肿、充血性心力衰竭和缩窄性心包炎等。各类蛋白质，无论其分子大小，都以同样比率漏至肠道。然而，各类蛋白质的血清浓度因其合成率不同而各不相同。大多数患者的白蛋白和丙种球蛋白显著减低。虽然血清Iｇ水平低下，但抗体反应正常，感染并不常见。

　　２．营养不良 严重蛋白质热卡营养不良病儿易患各种感染性疾病，尤以革兰氏阴性菌感染为多，且恢复缓慢。而感染又会进一步影响病儿摄取营养，使病情加重。非特异因子（如铁蛋白）缺乏也可发生一定影响。病儿最易发生细胞免疫缺陷，如迟发型皮肤超敏反应低下、循环Ｔ淋巴细胞数量减少，以及对ＰＨＡ反应降低。尸检中可以发现胸腺萎缩，淋巴结的Ｔ细胞区淋巴细胞稀疏。虽然病儿Ig水平一般近于正常，但所产生之抗体的质量可能有缺陷，这与吞噬细胞吞噬活性减弱导致抗体亲合力显著减低有关，这种抗体不易清除抗原。如能给予合理喂养，病儿的这些缺陷和淋巴细胞的异常都是可逆的。近年来发现微量元素缺乏（如锌、铁、铜、锂和硒）及各种维生素缺乏也可导致免疫系统不同方面的缺陷。实验研究还发现，孕期营养不良可致子代，甚至第三代免疫功能低下，而且在补充所缺乏的营养素时也不易纠正已发生缺陷的免疫功能。

　　３．病毒感染 病毒感染可影响免疫反应。病毒直接作用于Ｔ细胞导致免疫抑制。体外试验表明，培养基中加入麻疹病毒、水痘病毒等，可减弱淋巴细胞对ＰＨＡ和ＰＰＤ的增殖反应。重症病毒性肺炎病儿的细胞免疫功能多有减低。１９７８～１９７９年北京儿童医院观察了１４７例腺病毒肺炎（腺病毒分离阳性）的免疫状态，部分病例的迟发型超敏反应皮肤试验（ＰＨＡ、ＳＫ-SＤ）受到抑制，ＰＨＡ皮试反应低于正常者占２５．５％；Ｔ细胞百分率低于正常者５９例，占４０．１％；淋巴细胞转化率减低者占２８．７％。患传染性单核细胞增多症、巨细胞包涵体病和其它病毒感染时，出现非典型（异形）淋巴细胞，表明病毒感染在体内对淋巴细胞的影响。医学文献很早就提到，在麻疹前驱期至发疹后１～２周，阳性结核菌素试验暂时转为阴性或弱阳性。另外，在患流感、水痘和脊髓灰质炎等期间，结核菌素试验均受到抑制。

　　若在胎龄３个月之内发生先天性风疹病毒感染，可致全低丙种球蛋白血症、选择性IｇＡ缺乏症或伴高IｇＭ的免疫缺陷病。有些病儿血中淋巴细胞对ＰＨＡ刺激的反应可暂时减低。巨噬细胞可能未成熟，功能受累。

　　４．恶性病 恶性肿瘤，尤其是恶性淋巴网状细胞疾病患者常发生反复感染，提示有免疫功能低下。Bodeｙ等报告，急性白血病７９％死于感染，小儿淋巴瘤４５％死于感染。白血病及淋巴瘤患者的抗体反应及细胞免疫反应均减低。何杰金氏病的细胞免疫功能常明显受损，晚期病例淋巴细胞显著减少，大多数患者伴有抗体反应减弱，但直到疾病晚期仍维持正常的血清Ig水平。

　　５．外科问题 某些外科疾病、麻醉和手术（尤其是脾切除术，扁桃体切除术等）均可导致继发性免疫缺陷病。

　　（１）麻醉剂：麻醉剂可使鸡脾淋巴细胞对ＰＨＡ的反应低下，但其抗体反应正常。给麻醉药后人淋巴细胞对ＰＨＡ的反应也减弱，直到术后数日仍有影响。在体外，麻醉剂氟烷可干扰ＰＨＡ对淋巴细胞的刺激。

　　（２）手术：一般手术对免疫反应的影响很短暂，血清Ig水平常无改变。在动物实验中，胆囊切除术后的动物对注射抗原的抗体反应暂时受到抑制，迟发型超敏反应皮肤试验受累，由于缺少血清调理因子而影响了吞噬功能。因脾脏本身是免疫器官，所以脾切除病儿的免疫反应常受影响，术后最初１～２年内发生感染的危险性最大（参阅脾脏疾病章）。但外伤后脾切除术的感染发生率不高，可能因这些病儿年龄较大，免疫功能较好，且没有原发疾病。至于扁桃体切除术，在小于４岁的幼儿，对免疫功能也有影响。

　　（３）烧伤：烧伤是造成免疫缺陷的一个重要原因，因而极易发生败血症（病原菌多为绿脓杆菌和金黄色葡萄球菌）、病毒感染（尤其是单纯疱疹和水痘）。由于烧伤部位血流减缓、小静脉扩张和瘀血，微血栓形成，以及内皮细胞脱落等，可导致多形核白细胞运动障碍和吞噬作用减弱。烧伤后最初几天血清免疫球蛋白含量减少，数周后可逐渐恢复。Ａｒｔｕｒsoｎ发现，伤后２天血清五种Iｇ水平最低。第１周末IｇＭ和IｇＤ变为正常，第２周IｇＡ、IｇＧ、和IｇＥ达到正常水平。IｇＧ受影响最明显。解放军总医院观察到，伤后血清IｇＧ水平立即下降，４～７天水平最低，１～２周恢复正常。北京积水潭医院报告除IｇＧ外，血清IgＡ水平在伤后也迅速下降。烧伤之初，淋巴细胞减少，所有淋巴组织中都缺乏淋巴细胞。在第１周内淋巴细胞计数恢复正常，部分病儿迟缓型超敏反应皮肤试验受累。

　　６．肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭病儿常因免疫功能低下而易发生感染。常见淋巴细胞计数减少，绝对计数可为１．１×１０9／Ｌ（１１００／mm3）。在体外试验中，淋巴细胞对ＰＨＡ及特异抗原的反应减低。异体皮片移植后存活期延长。对各种抗原的迟缓型变态反应皮肤试验受到抑制。这些都表明病儿的细胞免疫功能受到损害。然而在Ｒebucｋ氏皮肤窗试验中，多形核白细胞的反应正常，但淋巴细胞和巨噬细胞的反应有所减低。血清Iｇ的水平多在正常范围，抗体反应也显示正常。

　　７．先天愚型 这类病儿的感染发生率较高，尤其是呼吸道感染，而且他们可长期排泄乙型肝炎表面抗原（ＨＢsＡｇ）。急性白血病和肉瘤的发生率也较多。病儿可有多种免疫功能的异常，如白细胞趋化性和吞噬作用受损，ＮＢＴ试验低于正常以及杀菌力减弱或缺如。特异性免疫缺陷包括迟发型超敏反应皮肤试验受抑制，Ｔ细胞比例下降，以及对ＰＨＡ反应低下。IｇＧ和IｇＡ水平可有升高，IｇＭ水平正常。

　　８．其它儿科疾病 已知糖尿病、肝功能不全、再生障碍性贫血、镰形细胞贫血、组织细胞增生症Ｘ、结节病、肌营养不良等儿科疾病也在不同程度上、不同方面损害免疫系统、而致继发性免疫缺陷病。