新生儿先天后鼻孔闭锁的治疗

　　新生儿出生后以鼻呼吸为主。由于先天性后鼻孔尤其是双侧后鼻孔闭锁的患儿不能用鼻呼吸，吃奶时易引起呛奶、误吸甚至窒息，临床应视为急症，并及早手术。但是新生儿、小婴儿由于经鼻进路手术视野小、操作困难，手术有一定的难度。本文的目的是探索一个安全、有效、易操作的手术方法。

　　1 　资料与方法

　　1． 1 　一般情况

　　新生儿和小婴儿共13 例（21 侧） ，男4 例，女9 例；年龄9 d～6 个月。单侧后鼻孔闭锁5 例，双侧后鼻孔闭锁的8 例。4 例为双侧骨性闭锁 ，3 例为一侧骨性闭锁，另一侧为膜性闭锁，其余均为膜性闭锁。13 例中1 例伴鼻正中裂，1 例伴唇裂，1 例伴口咽部畸胎瘤。

　　1． 2 　手术方法

        手术在全身麻醉插管下用与鼻道曲度相似的穿刺针从前鼻孔进路经总鼻道沿鼻底伸入，弯度向下，至闭锁处稍用力即可穿通后鼻孔的膜或骨质。小婴儿的骨质比较疏松，容易穿透。为防止损伤咽后壁，可用左示指置于鼻咽部，当穿刺针穿透闭锁处到鼻咽部时即可触之，也可在鼻咽部置一小块方纱布，保护咽后壁不被损伤，然后再用金属尿道探从细到粗扩张至与前鼻孔等大，置入“U”型硅胶管。因硅胶管较塑料管刺激性小、有韧度，扩张效果好，然后于后鼻孔处剪开成半管，形成鼻腔通气口，将硅胶管固定于鼻小柱前 。术后用金霉素、鱼肝油或石蜡油涂鼻腔，保护鼻黏膜，生理盐水冲洗支撑管内腔，定时清洁吸引，每天活动支撑管3～5次。注意防止分泌物堵塞及支撑管脱落，术后支撑管保留3 个月～半年后拔除。

　　2 　结果

　　13 例患儿拔除硅胶管后随诊0． 5～12 年，1 例骨性闭锁的患儿一侧后鼻孔于术后3 年重新狭窄、闭锁，2 例骨性闭锁的后鼻孔有狭窄，但通气尚可。其余病例鼻腔通气良好，目前尚未发现并发症。

　　3 　讨论

　　先天性后鼻孔闭锁的发病率为1/ 7 000 ～1/ 8 000 ，女孩约为男孩两倍，40 %伴有其他畸形。新生儿出生后以鼻呼吸为主，双侧后鼻孔闭锁的患儿主要表现为鼻塞，出现周期性的呼吸困难甚至窒息，因憋气可促使患儿张口啼哭，吸入空气能缓解呼吸困难，一般1 个月后可逐渐习惯用口呼吸以及片刻吮奶、片刻呼吸的交替动作。但是在吮奶、呼吸的交替中很容易发生呛奶、误吸。过去处理此类情况，常在橡胶奶嘴顶端剪两个口吸吮或行气管切开来缓解呼吸困难，但效果都不尽人意，而且容易产生并发症。因此，新生儿双侧后鼻孔闭锁再通术应视为急诊，并尽早手术，以建立生理性呼吸。手术方法分经腭及经鼻腔两种途径。前者虽能较好地暴露后鼻孔闭锁的位置、彻底切除闭锁的间隔，

　　适用较大的儿童及单侧后鼻孔闭锁，但是有可能影响患儿腭的发育，造成牙齿畸形。新生儿及小婴儿一般不采取这办法。鼻内镜的应用已经大大减少了经腭进路行后鼻孔闭锁再通术。但是小婴儿的鼻腔狭小，鼻内镜及手术器械在狭小的鼻腔内操作确有一定的难度，而且在基层医院也很少配有适于小婴儿用的细的鼻内镜，因此用本手术方法穿通闭锁的膜或骨质，然后再施以金属尿道探子依次扩张至与前鼻孔等大，置入硅胶管，保留3 个月～半年，不失为一简单、易操作的方法。单侧后鼻孔闭锁有时常因另一侧正常可维持鼻呼吸，而未被家长或医生所认识，甚至有的到了几个月或几岁后才发现。有的一侧鼻塞则一直当作鼻炎治疗。因此，当鼻塞、鼻腔内有胶冻样分泌物时应高度怀疑此病。用美蓝做指示剂从前鼻孔注入，检查咽部有无着色。或用导尿管从前鼻孔导入，经后鼻孔能否到达咽部即可诊断。鼻CT 可明确而快速地作出诊断。传统认为后鼻孔闭锁以骨性闭锁为绝大多数（90． 0 %） ，膜性闭锁仅占10． 0 %。本组患者膜性闭锁占一半（10/ 21） 。最近有关后鼻孔闭锁的分型也有一些新的看法。Brown 等分析了大量的CT片认为实际上混合性闭锁占大多数（71． 0 %） ，没有真正意义的骨性闭锁。最初诊为骨性闭锁的实际上在其中央部都为膜性。本组病例中的5 例（8 侧）骨性后鼻孔闭锁有可能属于该类型，手术时比较容易穿通，但是支撑管拔除后，后鼻孔又有狭窄，应定期再行扩张。

（实习编辑：黄秀杰）