病例解读：肥仔患上神经性厌食

　　病例导读：小刚是一名高一学生，一直非常肥胖被同学戏称为“肥仔”，进入青春期后，就开始有意节食。由于长期控制进食，甚至还不断地用手指刺激咽部，使吃进去的食物再吐出来，后来，面对香喷喷的食物不再饥肠辘辘，而是从心里感觉厌恶、想吐。这是何苦呢？怎样解救小刚呢？

　　【病例】

　　羡慕型男身材 节食以求共点

　　小刚是一名高一学生，一直非常肥胖被同学戏称为“肥仔”，进入青春期后的小刚非常渴望能够拥有男性潮流杂志大肆宣扬贝克汉姆等体坛明星的“型男”形象，就开始有意节食，吃饭时不是推说已吃过了，就是饭后再悄悄用手指抠出吐掉。这样过了近半年时间，小刚的体重从72．5公斤降到了42公斤。并在学校跑步锻炼，平均每天跑12公里。但还是觉得自己不够有型，仍不断减少饮食，过度锻炼。逐渐开始没有精力上课，情绪低落，不爱活动。学习一落千丈，跟不上进度。小刚的父母见此状况非常着急，四处求医但情况毫无改变。

　　检查结果忧虑多多

　　查体：T：36．9℃，P：85次/分，R：20次/分，BP：90/70mmhg， 神志清，精神差，发育迟缓，营养不良。自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜未见黄疸、皮疹和出血点，全身浅表淋巴结未触及，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率85次/分，节律整齐，各瓣膜区听诊未闻及杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾下未触及，移动性浊音阴性，巴彬斯基征阴性，霍夫曼征阴性。精神状态检查：意识清楚，接触困难，表情较少变化，注意力不集中，定向力、领悟力无异常。否认幻觉、错觉及感知综合障碍，思维逻辑正常，一般智力检查正常。注意力不集中，被动，孤僻，情绪低落，不愿主动与人交往，不愿出门，话少，兴趣减少，经常发呆，个人卫生状况可。血红蛋白含量为96g/L，肝、肾功能及胃肠的检查以及蝶鞍体层像及/或颅脑CT的检查均未见异常。血液甲状腺素和三碘甲状腺氨酸水平下降，皮质醇分泌增加。生长激素分泌功能等检查未见阳性表现。SDS抑郁自评结果提示轻度抑郁。

　　自我强制症状 如何解除？

　　根据患者的具体病情，精神科专家和功能神经外科专家对他进行全面的检查，患者有明显的手术适应症。由于患者还未成年，身体处于青春快速发育期，不宜行脑深部核团毁损术这样不可逆的手术，行病例讨论后各专家一致认为应对其行立体定向脑深部电刺激埋藏术。行营养支持治疗，纠正水电解质紊乱。完善相关心电、胸片、凝血、血常规等检查，无明显手术禁忌症。对患者采用立体定向脑深部电刺激埋藏术进行治疗，经全麻后在全息导航MRI下准确定位，找到相关作用靶点，入手术室，切开头皮，切口长约4CM，颅骨钻孔后，置入微电极，行靶点调整后记录靶点信号准确。准确置入深部电极，行体外电刺激以验证疗效，效果明显而无明显不适主诉者，将导线及电池埋入体内。完成手术后，常规止血，抗感染。继续行营养支持治疗，嘱进食应从软食、少量多餐开始逐渐增加，适当给予助消化药。术后恢复良好，手术缝线拆除后，量表评测完毕出院。术后1个月将脑深部电刺激器开机，调整参数使患者食欲及精神状态达到最佳。术后一直随访，现患者营养状况良好，无抑郁症状。已恢复正常生活及学习。

　　【医生解析】

　　1、厌食是怎么发生的？

　　近年男性厌食症患者不断增多，小刚的症状是属于典型的青春期对自己形体不满长期节食，导致的厌食症。由于长期控制进食，甚至还不断地用手指刺激咽部，使吃进去的食物再吐出来，这样就人为地打乱了正常的神经生理反射，渐渐大脑“见到”食物信号也不兴奋了，消化液分泌减少，胃肠蠕动减慢，面对香喷喷的食物不再饥肠辘辘，而是从心里感觉厌恶、想吐。当心理和生理反应趋于一致时，病理性神经反射就形成了。长期呕吐造成机体水电解质紊乱，摄食不足造成机体全面衰竭。

　　2、两阶段挽救神经性厌食

　　治疗分两个阶段：短期干预以恢复体重，挽救生命，长期治疗以调节心理问题，防止复发。

　　若体重减低已达严重程度或体重减轻的程度过快，或体重减至标准体重的75%以下时，当务之急是迅速恢复体重，需要立即住院治疗；对疑似病例也要住院。有时只要让患者离开家居环境即可逆转恶化过程，但一般需要更强有力的心理治疗。少数病人可能需要鼻饲或胃肠道外营养。

　　一但患者的营养，水电解质状况趋于稳定，即应开始长期治疗。由于患者痛恨体重增加，否认患病和作伪行为，治疗变得复杂化了。医生在鼓励病人摄取合理的热量时应尽力建立亲密的，富于同情心的和稳固的医患关系。家庭医生和精神科医生的合作通常有助于治疗，请饮食症方面的专家会诊或转诊也是明智的选择。和为年轻患者提供家庭疗法一样，个别心理治疗——行为，认知或心理动力疗法也很有裨益。

（实习编辑：黄秀杰）