小儿衣原体肺炎 发热不退

　　病例摘要

　　患儿女１４岁因发热１０天咳嗽３天于２００３年５２日入院患儿于１０天前（４月２３日）无明显诱因开始发热体温３８℃～３９．５℃无其他伴随症状曾自服退热剂效果佳８天前在当地县医院就诊外周血ＷＢＣ高Ｘ线胸片示右上肺炎在门诊输液治疗２～３天。　仍高热退于５天前住入县医院予阿奇霉素０．４ ｇ／ｄ及利巴韦林０．４ ｇ／ｄ静滴治疗４天患儿仍高热退体温持续在３９℃左右并出现咳嗽咯痰遂于５月２日来儿童医院就诊查血ＷＢＣ ５．５×１０９／ＬＮ ０．４４Ｌ ０．４１ＣＲＰ ６６０ ｍｇ／ＬＸ线胸片显示右上肺片致密阴影伴肺张（见图１）以“支原体肺炎？”收入内科病房次日复查胸片示炎症较前加重，并了解到患儿有ＳＡＲＳ接触史，遂以“疑似ＳＡＲＳ”转入隔离病房 患儿在发病前１周因服过量安眠药在当地住院时（２００３年４月１４～１６日）曾与后被确诊为ＳＡＲＳ的一成年女性患者同住一室

　　体格检查：Ｔ ３９．５ ℃，Ｒ ２８～３２次／分，Ｐ １１０次／分，ＢＰ １１０／７０ ｍｍＨｇ； 神志清，精神较差，呼吸稍促，无缺氧征全身皮肤无黄染皮疹出血点，浅表淋巴结无肿眼耳鼻未见异常；咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿，未见脓性分泌物双肺呼吸动度一致，叩诊清音，右上肺呼吸音略减低，双肺未闻及湿啰音及胸膜摩擦音心界，心音有力，律齐，未闻及杂音腹平软，肝脾未触及肢温，肌力肌张力正常脑征病理反射阴性

　　入院诊断：疑似ＳＡＲＳ

　　诊治经过：诊断方面主要虑：⑴ ＳＡＲＳ：患儿表现发热咳嗽，肺部阴影，白细胞高，有ＳＡＲＳ接触史，符合ＳＡＲＳ诊断标准（详见讨论部分）

　　⑵ 社区感染性肺炎待除外：患儿血ＣＲＰ明显升高，胸片呈叶性改变，细菌性肺炎暂能除外；按以往临床经验，引起年长儿肺炎（白细胞高）的病原以支原体最常见，且胸部Ｘ线改变与ＳＡＲＳ难于鉴别 治疗方面，我们结合当前ＳＡＲＳ治疗经验，并在使用抗素时尽可能多地覆盖部分引起肺炎的病原体（包括支原体衣原体肺炎球菌肺炎杆菌及多种ＲＮＡ病毒），制定了本患儿的具体治疗方案（全部静脉应用）：⑴继续环内酯类抗素；⑵头孢曲松５０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ；

　　⑶利巴韦林１０ ｍｇ／ｋｇ／ｄ；⑷静点人血丙种球蛋白（ＩＶＩＧ）２００ ｍｇ／ｋｇ／ｄ，连用５天

　　患儿对上述治疗的反应良好，于入院当天体温下降，入院第３天体温恢复正常，开始量排白黏痰，入院第５天咳嗽好转。于入院第６天复查胸片示右上肺炎明显吸收，但两下肺出现片絮状阴影（见图２）至入院第１０天再次复查胸片显示两肺炎症全部吸收，患儿痊愈出院。

　　患儿住院期间先后多次复查血ＷＢＣ ５．５～９．７×１０９／Ｌ，分类正常；血ＣＲＰ 逐渐下降（６６０→５００→２００ ｍｇ／Ｌ）；心肌酶一过性增高，但很快恢复正常；肝肾功能正常；心电图正常；入院第４天（病程２周）复查支原体抗体Ｍｐ－Ｉｇ　四病毒抗体ＳＡＲＳ相关冠状病毒抗体（ＳＡＲＳ－ＣｏＶ Ｉｇ）均阴性。出院前尚无明确病原诊断依据。出院时病程２０天　再取血送检四病毒抗体Ｍｐ－Ｉｇ及ＳＡＲＳ－ＣｏＶ Ｉｇ，结果未回。

　　病例讨论 本例患儿临床特点：系青春期女孩，急骤起病，以发热咳嗽为主要表现，症状已持续１０天来诊，体温高达３８℃～３９．５℃，热型不规则，有轻度感染中毒症状，肺部无明显体征。有ＳＡＲＳ接触史。实验室检查血白细胞不高，分类正常。疾病早期淋巴细胞计数降至１．６×１０９／Ｌ，但很快恢复正常。血ＣＲＰ明显升高达６６０ ｍｇ／Ｌ。

　　胸部Ｘ线检查：⑴病程３天见右上肺阴影，肺部片影出现早，为单侧单发病灶缺外院Ｘ光片　。

　　⑵病程１０天见右上肺片致密阴影伴肺不张，两下肺内带片状模糊阴影，１周内肺部病灶进展迅速，为双侧多发病灶。

　　⑶病程１６天见右上肺炎明显吸收，但两下肺出现片絮状阴影，示肺部有新发病灶，此时与临床情况好转不相吻合。

　　⑷病程１８天见两肺炎症明显吸收，右上肺片影较前加重，示肺部病灶呈游走性。

　　⑸病程２０天两肺炎症全部吸收。临床早期用阿奇霉素及利巴韦林治疗效果不显著，加用头孢曲松及ＩＶＩＧ后疗效显著。住院期间反复检查无病原阳性结果，出院时再复查结果未回。

（实习编辑：黄秀杰）