小儿支原体肺炎的治疗

　　病理特点：

　　1． 患儿，女，11岁，既往体质尚好，无反复呼吸道感染始。

　　2． 主诉：间断发热1周，伴咳嗽3天。

　　3． 现病史：患儿于入院1周前受凉后发热，体温最高39。1度，口服“美林10ml”后体温可暂时降至正常，病程第2天查血常规正常，诊断“呼吸道感染”并静滴“阿奇霉素”3天，此过程中患儿仍有发热，体温性质较前无明显改变，即而出现咳嗽，为阵发性刺激性咳嗽，少痰，不易咳出，又给予“咳嗽药（具体不详）”口服，病程1周时拍胸片提示：双肺纹理增粗，右上肺片影。复查血常规仍正常。病程中患儿无胸闷、胸痛、气促，无音哑、呼吸困难，无皮疹、出血倾向，无关节痛、乏力、心悸，无烦躁不安、纳差等，无尿频、尿急、尿痛，病程中患儿食欲可，睡眠平稳，大小便正常。

　　4． 体格检查：体温37．0度，呼吸32次/分，脉搏94次/分，神志清楚，精神尚可，颈部无抵抗，全身未见皮疹、出血点，双侧颈部、颌下可及多个轻度肿大淋巴结，活动度好，无触痛，咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心前区未闻及杂音，腹平触软，肝脾不大，肠鸣音活跃，神经系统查体无异常。

　　5． 实验室检查：

　　肝功能：谷丙转氨酶9 U/L 谷草转氨酶16U/L 总蛋白65g/L 白蛋白42．8g/L 球蛋白22．2g/L。

　　肾功能：尿素氮2．18mmol/L 肌酐42．8umol/L尿酸196umol/L。

　　心肌酶谱：乳酸脱氢酶204U/L a羟脱氢酶173U/L 肌酸激酶132U/L CKMB同工酶6U/L。

　　肺炎支原体IgM抗体（+）

　　血常规：白细胞4．4X109/L 血红蛋白128g/L 血小板总数191X109/L 中性粒细胞百分数63%淋巴细胞百分数26．6%。嗜酸粒细胞比例1．10%，嗜碱粒细胞比例0．0%。

　　血沉19mm/h

　　痰培养：干燥奈瑟氏菌（正常菌群）；甲型链球菌（正常菌群）；涂片找菌（可见G+杆菌）

　　肺部CT检查：右肺上叶及下叶见大片状密度增高影，密度欠均，边界欠清，所见气管及支气管通畅未见受阻赛征象，气管及纵隔略右移，心影如常，右侧胸腔见条形液性密度影，纵隔内见肿大的淋巴结影。考虑右肺炎症，右侧胸腔少量积液。

　　l 治疗10天后X线表现：右肺中上野纹理粗多，炎症吸收期。

　　6． 诊断：肺炎支原体肺炎

　　7． 诊断依据：

　　受凉后发热数日，即而咳嗽。

　　查体：咽部稍红，双侧扁桃体无明显肿大，右肺呼吸音减低，左肺部呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。

　　辅助检查：

　　胸片：双肺纹理增粗，右上肺片影。

　　肺部CT：右肺炎症，右侧胸腔少量积液。

　　8． 鉴别诊断：

　　衣原体肺炎：常见病原为肺炎衣原体、沙眼衣原体。沙眼衣原体主要感染新生儿，而肺炎衣原体易感染5岁以上及成人。该病原体所致肺炎起病隐匿，一般不发热，只有轻微呼吸道症状，如流涕、鼻塞、咳嗽，咳嗽可持续且逐渐加重，出现百日咳样阵咳，呼吸加快为典型症状，偶有呼气性喘鸣，偶可发生胸膜渗出，半数病人可见结膜炎，末梢血象往往出现嗜酸细胞增多，病程迁延，长达数周，多可自愈。肺炎衣原体肺炎X线多为单侧下叶侵润，重症可伴发胸腔积液，肺部体征和X线所见往往经过1个多月才消失。大环内酯类抗生素为首选。该患儿病程中有持续数日发热，且治疗10日后复查X线右肺部炎症已基本吸收。与该病特征不符。

　　肺炎链球菌肺炎：该病多散发，年长儿较多，因为此时期机体防御能力逐渐成熟，能使病变局限于一个肺叶或一个节段而不致扩散，气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，特点是肺泡炎，以右上叶或左下叶最为多见。少有前驱症状，起病多急剧，突然高热、胸痛、疲乏等，气促，可伴随呼气性呻吟，鼻扇、面色潮红，或紫绀，痰液可为铁锈色，少数可伴随唇部疱疹。严重者可伴发感染性休克。查体：消散期可听到湿罗音，X线检查早期可见局限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，治疗后逐渐消散，可见肺大泡，少数病例可出现胸腔积液，实验室检查白细胞及中性粒细胞明显升高，C反应蛋白往往阳性。青霉素或三代头孢菌素类为首选，早期应用抗生素治疗可于1-2日内退热，肺部体征约1周左右消失。

　　9． 治疗经过：

　　卧床休息，加强护理，清淡饮食。

　　必要时可服小量退热药、及服用中药，

　　抗感染：阿奇霉素（希舒美）0．4g/日先后2个疗程及头孢曲松（罗氏芬）2．0g/日共7天联合静滴。

　　对症支持处理：

　　（1）化痰 沐舒坦15mg/次，2次/日静推。

　　（2）维持水、电解质平衡。

　　（3）必要时加用肾上腺皮质激素。

（实习编辑：黄秀杰）