术前准备与麻醉——小儿日间手术的围术期管理（上）

　　患儿准备

　　外科医师作为患儿的首诊医师，有义务基于手术类型确定手术指针并评估患儿是否适合日间手术。

　　术前评估包括麻醉前评估，是麻醉医师的责任，由其直接负责。日间手术术前麻醉评估的有益之处，是保证围术期安全并改善手术效果、减少并发症。日间手术术前评估有助于麻醉医师选择合适的临床管理路径，也可获得术后疼痛管理、家庭照护、手术当天的时间安排、如何禁食和治疗等信息。

　　禁食

　　日间手术最常见的并发症是苏醒期出现术后恶心、呕吐（PONV）和躁动。

　　让孩子从午夜即开始禁食，实际上就是为一个极度饥渴、残留胃容量大于0.4ml/kg，且pH<2.5的患儿进行麻醉诱导，随后再将其唤醒，无疑这将增加PONV和苏醒躁动的发生率。诱导前2~3小时给予清水可减少残留胃容量并增加pH[1，2]。

　　术前准备

　　术前用药的3个目的是：减少术前焦虑、患儿与家人易于分离和麻醉诱导（静脉或吸入）平稳。为达这些目的，多种药物性和非药物性方法可用，但这些方法不能彼此取代。此外，正如“一道菜不可能符合所有人的口味”一样，选择何种方法取决于患儿既往就医经历、年龄和性格、父母控制焦虑的能力和团队的经验。

　　比如，父母陪伴麻醉诱导对多次麻醉手术的患儿很有帮助，而且此类患儿通常不喜欢镇静而要求父母陪伴。这种情况下，患儿家长作为诊疗团队成员，有助于平缓患儿、医务人员和自身的体验；但选择家长陪伴麻醉诱导有时会带来很多难题，需要充分地进行术前沟通。

　　家长陪伴麻醉诱导有助于减少患儿焦虑。小于6个月的患儿一般无需使用术前药，经验性预防策略如不给孩子脱衣服、裹在毛毯里保暖或使用奶嘴等有助于提升患儿的舒适度。

　　如果选择静脉诱导，建议使用麻醉软膏（EMLA）涂抹静脉穿刺点；但EMLA仅能减轻静脉穿刺的疼痛，不能消除患儿对针头的恐惧感。

　　根据笔者的经验，当术前准备充分时，患儿和家人分离，进入手术室安静、合作，非常有利于医务人员开展工作。

　　术前用药

　　理想的术前用药不影响患儿术后恢复和出院。

　　口服给药使用最多，不愿口服的患儿也可选择肌内注射。

　　苯二氮卓类药物咪达唑仑用作术前药，有抗焦虑、顺行性遗忘症作用。有多种用药途径，剂量取决于给药路径。口服给药使用最为广泛，剂量为0.5mg/kg（最大剂量15mg）。由于味苦，建议与糖果或果汁（去果肉）同服。口服起效时间10~30分钟。不合作患儿，可经鼻给予口服相同剂量。

　　氯胺酮通常在口服给药患儿不配合的情况下使用，可胃肠道外给药。6mg/kg口服或2~4mg/kg肌内注射，镇静起效时间10~15分钟。

　　麻醉

　　日间手术的目的是麻醉后快速恢复，以便尽快达到出院标准并尽可能减少麻醉不良反应。

　　鉴于此，施行麻醉应以患儿尽早出院为目标。影响出院的主要并发症包括PONV、行为异常、呼吸和心血管并发症。麻醉选择取决于多种因素，包括手术类型和患儿情况。儿科患者局部或区域麻醉很少在无镇静的情况下进行。因此，麻醉选择的重点是对恢复时间影像最小、不良反应最小以免出院延迟。静脉和吸入麻醉诱导维持相比，在减少PONV和行为障碍等不良反应方面孰优孰劣目前缺乏足够证据[3]。

　　药物

　　不配合或建立静脉通路困难的患儿，宜选择吸入麻醉药诱导。

　　七氟烷使用最广泛，诱导平稳且不良反应最小。另一种可选卤化剂是氟烷，但因其诱发肝炎，并且增加心肌对儿茶酚胺的敏感性，已经弃用。

　　静脉麻醉药以丙泊酚或硫喷妥钠较好，其他如苯并二氮䓬和氯胺酮等药物的苏醒太长。

　　日间手术不排斥使用肌松药，只要在神经肌肉功能监测下可被拮抗。

　　目前舒更葡糖钠可用于拮抗非去极化氨基甾类肌松剂。舒更葡糖钠替代新斯的明用于儿童[4]]可减少PONV和分泌物增加等不良反应。

　　琥珀胆碱由于其多种不良反应（触发恶性高热、危及生命的高钾性心脏停搏、咬肌僵硬等），因此，除非紧急情况，很少用于儿科患者。

　　阿片类药物由于其呼吸抑制、过度镇静和PONV等不良反应，并非儿科日间手术理想药物。推荐术中使用瑞芬太尼等短效阿片类药物。常见不良反应是胸壁肌僵，故推荐缓慢给药；缓慢静脉滴注有助预防药物过量。

　　区域麻醉

　　儿科患者区域麻醉建议采用最小有效剂量。成功的区域阻滞常意味着正确的地方使用了正确的药物和剂量。尤其是日间手术，区域麻醉的有利之处在于缓解术后疼痛而无运动阻滞[5]。其应用取决于手术类型、团队经验及可用的方法/工具。

　　儿童很少在无镇静的情况下施行区域麻醉。全身麻醉复合区域阻滞剂量的主要优点是维持低水平全身麻醉或镇静，并可减少围术期阿片类药物用量。此外，推荐使用镇痛剂量的局麻药而非麻醉剂量。

　　超声引导下神经阻滞有助区域麻醉最小剂量，同时可降低全身毒性反应和血管外意外投药风险。

　　（未完，待续）

　　参考文献

　　1.  Brady MC， Kinn S， Ness V， etal.Cochrane Libr，2009，(4).

　　2.  Schmidt AR， Buehler P， SegliasL， et al. Br J Anaesth， 2015， 114(3)：477-482.

　　3.  Ortiz AC， Atallah AN， Matos D，et al. Cochrane Libr (2) 2014;2：CD009015.

　　4.  Meretoja OA. Paediatr Anaesth，2010，20(7)：591-604.

　　5.  Bosenberg A. Paediatr Anaesth，2012，22：10-18.