Lennox-Gastaut综合征

　　Lennox-Gastaut综合征（Lennox-Gastaut syndrome，IGS）是一种严重的癫痫类型，约占全部小儿癫痫的2％～5％。最初Lennox（1939，1950）对本病的临床和脑电图特点作了报道，后由Gastaut（1966）Du以补充，国际抗癫痫联盟（1989）在"癫痫和癫痫综合征国际分类"中将LGS列入隐原性或症状性全身性癫痫一类。

　　【病因】IGS由不同的病因引起。约60％可找到静止性或进行性病变，属于症状性LGS；约30％以上找不到病因，是原发性或隐原性LGS。继发性的病例中，可有各种脑损伤史，如围产期缺血缺氧性脑病、颅内出血、脑炎、脑膜炎、宫内感染、脑血管梗塞、心血管病、低血糖、颅脑外伤、严重癫痫持续状态史等。遗传因素对LGS本身并无明显作用，但很多遗传性疾病，特别是遗传性发育障碍、代谢异常、遗传综合征等，可以表现为LGS，如大脑发育和成熟障碍、无脑回畸形、Angelman综合征、苯酮尿症、神经皮肤综合征（结节性硬化、神经纤维瘤病、伊藤氏色素减少症）等。LGS和婴儿痉挛症有较密切的关系，除了二者的病因相似外，LGS约有20％～30％是从婴儿痉挛症演变而来；而婴儿痉挛症有30％～40％发展为LGS。

　　【临床表现】LGS有三个临床特点：频繁的、形式多样的癫痫发作；脑电图有1．5～2．5 Hz慢棘慢复合波；智力发育落后，病程常为进行性。

　　起病年龄以3～5岁最多见，但在1～14岁之间均可发病。特发性或隐原性IGS在起病之初病儿发育正常；症状性LGS在起病前已有发育迟缓和神经症候。

　　临床癫痫发作形式多样，同一病儿可有多种发作形式混合出现，并随年龄增长而有变化。开始主要有强直发作、不典型失神、肌阵挛发作、失张力发作等；以后可有全身强直阵挛发作、阵挛发作、局部性发作等。LGS发作的诱发因素主要是困倦、入睡、缺乏活动和缺，少刺激。

　　强直发作是本病最重要的、也是最难控制的发作形式，几乎见于全部病儿。昼夜皆可发生，但睡眠可诱发。强直发作多累及颈、躯干、肢体近端或全身；两侧对称或一侧为主。发作时强直体位一般维持10秒钟以下，最长不超过60秒，有时成串出现。发作频繁，一日多次、甚至百次。常表现为突然颈和躯干前倾、举臂、伸腿，由于不能维持正常体位而急速跌倒，常伤及颅面部，特别是下颌、牙、鼻部。意识障碍很短，故难以判定。局部的强直收缩可引起突然头下垂，或抬肩举臂，保持于该体位数秒。若强直收缩只限于呼吸肌或眼肌，则不易被察觉。

　　不典型失神发作见于50％～80％的LGS病儿，表现为短时的意识丧失，起始和终止较缓慢，不易被察觉。可伴眼睑及口部轻微抽动。LGS也常有局部性或全身性肌阵挛发作，单独发生或与不典型失神同时出现，也可导至摔伤。有一种LGS的肌阵挛变异型，其特点是以全身肌阵挛和失张力发作为主，强直发作较轻，智力障碍不明显，脑电图呈多棘慢波。LGS时失张力发作较少见，发作时肌张力丧失，头颈下垂，甚至全身瘫下。

　　癫痫持续状态见于约60％的病儿。表现为惊厥性或非惊厥性持续状态，包括强直发作持续状态、持续性不典型失神发作、持续失神伴肌阵挛和失张力发作、肌阵挛和强直发作混合出现的持续状态、反复出现的失张力发作或强直发作等，可持续数日、数周、数月。此时脑电图为弥漫快节律，渐渐增幅，继以慢节律；背景波与高峰节律紊乱相似。

　　脑电图异常是LGS的重要诊断标准。清醒时背景节律变慢，典型的LGS波形是弥漫、两侧同步的1．5～2．5 Hz慢棘慢复合波，在额、颞区波幅最高。慢棘慢复合波可单独散在出现，更多见的是短程或长程爆发，甚至持续出现。有时波形不规则，两侧不对称，或有限局性棘慢波灶。过度换气和闪光刺激对波形的影响不著。强直发作时脑电图出现两侧弥漫的中高幅快节律爆发，约10～25Hz，以额区为主。这种快节律爆发最多见于NREM睡眠期，伴有或不伴临床的强直发作。起病之初可能没有上述的典型波形。

　　LGS病儿80％～90％有智力发育迟缓，在2岁以前起病者尤为严重。行为障碍也同样多见，表现为多动、神经症、攻击性、孤独症样行为等。病程中常出现癫痫性脑病（epileptic encephalopathy），即进行性智力倒退、认知障碍、思维缓慢、言语不清、注意缺陷、学习不能、行为异常等，与脑的变性病相似。其原因可由于基本疾病，频繁的癫痫发作，或抗癫痫药物的毒性反应。

　　LGS呈慢性病程，症状起伏，缓解期与恶化期交替出现，有数周或数月的周期性。恶化时发作增频，脑电图和智力状况也恶化；在发作减少期，脑电图和认知功能改善，行为、注意力和主动性有好转。

　　【诊断】根据病史、体检、发作症状、脑电图特点不难诊断。录象脑电图监测有助于判断发作形式和频率。应寻找病因，神经皮肤综合征较易判断。检查MRI，以排除脑畸形和限局病灶。必要时做血、尿的生化检查、皮肤活检、诱发电位以排除各种代谢性疾病。有多发畸形者可做染色体检查。常需做眼科检查以排除先天性感染和一些代谢病。心理测试以判定神经发育的基本情况。

　　【鉴别诊断】 在其他类型癫痫的病程中，由于间发疾病或抗癫痫药物过量等原因，有时可能出现一过性与LGS相似的表现，需进行鉴别。此外，文献常将LGS、婴儿痉挛症（West综合征）、大田原综合征（早婴型癫痫性脑病伴爆发抑制，Ohtahara综合征，EIEE）统称为年龄依赖性癫痫性脑病（age-dependent epileptic encephalopathies），早发性肌阵挛性脑病（early myoclonic encephalopathy，EME）也应属于此类。这类癫痫综合征的共同特点是：①在特定的年龄出现癫痫发作；②发作频繁、多样、药物难以控制；③认知功能和行为障碍，智力发育严重迟缓或倒退；④脑电图有持续性特异性痫样放电；⑤病因多样，可为特发性、隐原性或症状性，⑥病程多为进行性，或演变为另一型；⑦预后不良。

　　【预后】LGS预后不良，生活质量很差。抗癫痫药物的疗效不满意。80％～90％病儿的发作得不到控制。几乎都有智力落后。强直性发作可能持续到成年。约半数病儿有神经系统异常体证。少数LGS呈静止性病程，如能控制发作，认知功能可能有好转。LGS的病死率约4％～7％，多由于癫痫持续状态所致。

　　【治疗】 治疗困难。为提高病儿的生活质量，应根据个体特点采用多方面措施、依靠多学科协作来进行治疗，包括药物、激素、饮食、免疫、心理、外科等治疗手段，使病儿发作减少，同时发挥其潜能。

　　可选用的抗癫痫药物种类很多，但一般不主张联合应用两种以上的药物。丙戊酸、氯硝西泮、氯巴占、扑米酮、乙琥胺、苯巴比妥、卡马西平等均曾被选用过。其中丙戊酸常作为首选。安定类药物、苯巴比妥及其他有镇静作用的药物有可能使发作加重，且易有耐药现象。新抗癫痫药物，如拉莫三嗪（1amotrigine）、非氨酯（felbamate）、氨己烯酸、托吡酯（topiramate）、zonisamide等可作为二线药物加入首选药物中，亦可单独应用，都有一定疗效，但很难使发作得到完全控制。拉莫三嗪单独应用时，最佳剂量为3～6mg／kg．d，从1／4量开始，逐渐加至满意效果；如作为辅药与丙戊酸合用，则开始剂量更小，为0．1～O．2mg／kg。d，因丙戊酸是肝药酶抑制剂，可抑制拉莫三嗪的代谢，使之半衰期延长，大量易出现中毒。非氨酯虽然在成人出现过严重毒性反应，但在严密监测下，亦可用于LGS（Wheless等，1997）。托吡酯的用量个体差异很大，为1～20mg／kg·d。氨己烯酸50～100 ms／kg·d。疗效待定。当出现癫痫持续状态时，可静脉注射大剂量安定类药物或苯妥英钠。

　　ACTH和类固醇激素用于抗癫痫药物治疗无效时，治疗方法与婴儿痉挛症相似，对于早期病儿、特发性病例、智力障碍较轻者，效果较好。大量免疫球蛋白也有一定效果。对于5岁以下原因不明的LGS病儿，可试口服维生素B6 100mg，每El三次，观察2周，以除外B6依赖症。生酮饮食对于难治性癫痫有一定效果，用于LGS可使1／3～1／2的病儿发作减少，精神状态好转。一般在开始生酮饮食治疗一个月内即可判断有无疗效。方法为将食物中脂肪比例加大，使之占总摄入热量的75～80％，蛋白和碳水化物共占总热量的20～25％，使机体处于酮症状态。儿科医生应与营养专家共同制定方案，以保证生长发育所需营养。以往用动物脂肪，以后用中链甘油三酯以改进味道和疗效，但价格昂贵，Woody等（1988）用玉米油作为脂肪来源，效果很好，每克可供热量9．1千卡。外科手术很少应用，发作频繁屡有外伤者，可作全部或部分胼胝体切开术。

　　此外，应注意避免诱发因素，不用镇静药，环境中有适当良性刺激，进行心理治疗，组织多学科协作。

（实习编辑：黄秀杰）