遗传性谢缺陷各系统缺陷

　　在新生儿期发病的遗传性代谢缺陷病的病情都甚严重，由于新生儿对疾病的反应能力不成熟，临床上呈现非特异性症状为主，如拒食、呕吐、腹泻、脱水、嗜眠、肌张力增高（或减低）、惊厥、呼吸窘迫等，易被误诊为颅内出血、新生儿窒息、呼吸窘迫综合征或肺炎、脑炎、脑膜炎和败血症等感染性疾病。如患儿在宫内的生长发育和分娩过程中均属正常，娩出后未喂奶之前或出生后数小时至数日内亦无异常（无症状期），但随着喂给奶类食物后立即或逐渐出现神经系统、消化系统和代谢紊乱的症状，并迅速恶化者，应当高度警惕遗传性代谢缺陷疾病的可能性。患儿的临床表现可以归纳为以下几方面。

　　【神经系统症状】神经系统症状是先天性代谢缺陷在新生儿期最先呈现的常见症状。不论是何种原发疾病，由中间或（和）旁路代谢产物累积的毒性作用所致者，患儿最先常表现为吸吮和喂养困难，继而出现呼吸异常或暂停、呃逆、心律缓慢、体温不升等，甚至进入昏迷；患儿肌张力常阵发增高，重症且可见角弓反张，或伴有拳击状或蹬踏状的肢体慢动作，亦有呈现躯干肌张力降低而肢体肌张力增高且伴有震颤或肌阵挛者，易被误认为惊厥。由于代谢障碍而致供能缺陷者则发病较早，神经系统症状轻重不一，以肌张力低下为主，但甚少嗜睡和昏迷，且大多呈现高乳酸血症和代谢性酸中毒。

　　新生儿惊厥主要见于产伤、缺氧和感染等情况，但它也是各种代谢缺陷的重要症状之一。维生素B6依赖症、非酮症性高甘氨酸血症（NKH）、亚硫酸盐氧化酶缺乏症（SO）和过氧化酶体病等常在起病初即出现惊厥，其他代谢缺陷病则多在病程晚期始出现；在新生儿期发病的各种有机酸尿症和尿素循环酶缺陷病则大都在伴有低血糖或已有昏迷时始出现惊厥。脑电图常可呈现棘波或棘慢综合波。

　　肌张力低下是新生儿期最常见的症状之一，多数是由于缺氧缺血性脑病和重症感染等非遗传性疾病所造成；或是由于非代谢性的遗传病，如遗传性神经肌肉病变和染色体畸变等所导致。少数先天性代谢缺陷病如先天性高乳酸血症、尿素循环酶缺陷、呼吸链功能障碍、NKH和过氧化酶体病等，亦常在嗜唾、昏迷、惊厥发作等情况时伴有肌张力降低。

　　【消化系统症状】拒食、呕吐、腹泻等颇为常见，这些症状常在进食后不久发生；持续黄疸伴生长迟缓者常见于crigler-Najjar综合征、α1-抗胰蛋白酶缺陷、过氧化酶体病、胆汁酸代谢障碍、C型Niemann-Pick病（慢性神经型）、Byler病等；脂肪酸氧化障碍和尿素循环酶缺陷者可呈现Reye综合症样症状；肝肿大伴有低血糖和惊厥发作者常提示（Ⅰ或Ⅲ型）糖原累积病和高胰岛素血症等；肝功能衰竭症状（黄疸、出血症状、转氨酶增高、腹水等）出现时应考虑半乳糖血症、Ⅰ型酪氨酸血症、果糖不耐症和呼吸链功能障碍等疾病；各种原因所造成的肝细胞功能衰竭时都可在临床上发生糖尿、低血糖、高氨血症、高乳酸血症、高酪氨酸血症、高甲硫氨酸血症等情况，必须注意鉴别。

　　【循环系统症状】呼吸链功能障碍、脂肪酸氧化障碍、Ⅱ型糖原累积病（Pompe病）可发生心功能衰竭症状；心肌病变和心律异常尤多见于长链脂肪酸氧化障碍患儿。

　　【代谢紊乱的临床表现】一旦疑及遗传性代谢缺陷病，即应在对患儿进行一般支持治疗的同时，采集其治疗前后的尿液和血液标本，选择检测必要的项目。如患儿不治夭折，则应尽可能收集保存肝、肌、皮肤等标本供日后明确诊断使用。

　　（1）尿液　异常气味、酮体屡次阳性等提示有代谢缺陷病的可能性；尿液中的α-酮酸可用2，4-二硝基苯肼法（DNPH）测试，判断有无有机酸尿的可能。

　　（2）低血糖 新生儿低血糖可以是由摄人食物中的某些成分所诱发，也可能是因为内在代谢缺陷而不能保持血糖水平，或者由于两种因素的共同作用。当新生儿低血糖发生于进食以后、补给葡萄糖的效果不显；或伴有明显的重症酮中毒和其它代谢紊乱；或经常发作时，均提示遗传性代谢缺陷的可能性，应考虑以下情况：①内分泌缺乏如胰高糖素缺乏、多种垂体激素缺乏（垂体发育不全）、原发性肾上腺皮质或髓质功能减低等，内分泌过多如Beckwith-Wiedemann综合征、胰岛细胞增多症；②遗传性碳水化合物代谢缺陷，如 I型糖原累积病、果糖不耐症、半乳糖血症、糖原合成酶缺乏、果糖l，6-二磷酸酶缺乏；③遗传性氨基酸代谢缺陷，如枫糖尿症、丙酸血症；甲基丙二酸血症、酪氨酸血症等。低血糖发生急骤者，临床呈现高音调哭闹、紫绀、肌张力减低、体温不升、呼吸不规则、呕吐、惊厥、昏迷等症状；起病隐匿者则以反应差、嗜睡、拒食等为主。

　　（3）高氨血症 除新生儿败血症和肝炎等所引致的肝功能衰竭以外，新生儿期的高氨血症常常是遗传代谢病所造成，且起病大都急骤。患儿出生时正常而在喂食奶类数日后逐渐出现嗜睡、拒食、呕吐、肌力减退、呻吟呼吸、惊厥和昏迷，甚至死亡。有时可见到交替性肢体强直和不正常动作等。许多代谢缺陷可导致高氨血症，由尿素循环酶缺陷引起者常伴有轻度酸中毒；而由于支链氨基酸代谢紊乱引起的则伴中、重度代谢性酸中毒。

　　（4）代谢性酸中毒、乳酸酸中毒、酮中毒　代谢性酸中毒大多是由于细胞缺氧，或因低血糖造成的能量供应不足致使体内乳酸和其他酸性代谢产物累积所致。新生儿的肾功能不够成熟，极易受到酸性代谢产物累积的影响，当体内乙酰辅酶A的生成超过三羧酸循环的氧化能力时，乙酰辅酶A即还原成酮体，如丙酮、乙酰乙酸、3-羟基丁酸等，造成酮中毒和酮尿。

　　由于糖酵解过盛，或者由于缺氧和其他原因使丙酮酸不能正常氧化进入三羧酸循环时，乳酸即大量累积、发生乳酸酸中毒，且常伴有丙酮酸以及丙氨酸增高。在无重症感染或组织缺氧的情况下，血中乳酸含量增高（3～6mmol/L）常提示有机酸血症或高氨血症的可能，但如含量＞10mmol/L时，则大都由于缺氧所致。多种代谢缺陷病可以引起乳酸酸中毒，有些是家族性的，起病或急骤，或呈慢性反复发作。用同一标本同时检测血中乳酸（L）、丙酮酸（P）、3-羟基丁酸（3-OHB）和乙酰乙酸（AA）含量、测算L/P和3-OHB/AA的比值有助于诊断。

　　新生儿期重症代谢性酸、酮中毒的临床症状主要为呼吸变深、加快，带有酮味，并有嗜睡、烦躁、拒食、呕吐、脱水、惊厥和昏迷等表现。急性酸中毒易出现呼吸改变而误诊为肺炎；慢性酸中毒则除一般情况衰弱外并无特殊症状，直至代谢紊乱发展到高峰时才出现症状。如果酸中毒无明显外因可查，或与饮食密切相关，而治疗效果不佳时，即应考虑代谢缺陷病。枫糖尿症等各种有机酸尿症、尿素循环酶缺陷、非酮症性高甘氨酸血症等是新生儿期最常见的遗传性代谢缺陷；其次为脂肪酸氧化障碍、呼吸链功能障碍等。对怀疑为遗传性代谢缺陷病的患儿可根据其临床症状和实验室初步检查结果选择进一步的确诊方法。

（实习编辑：黄秀杰）