小儿生长障碍详诊断

　　体重持续低于相应年龄体重的第三个百分位数以下；进行性体重下降以至低于第三个百分位点；体重低于相应身高年龄体重的80%；或不管是否低于第三个百分位数，但根据患儿原来确定的生长曲线其预期生长值下降，都属生长障碍。

　　采用上述定义时必须考虑到以下两点：（1）据正态分布规律，有3%正常儿童的体重应低于第三个百分位点（但是大多数体重低于第三百分位数者确有生长障碍）。（2）如果发生生长障碍，根据身高计算的理想体重必须以预期身高来纠正（预期身高根据身高生长曲线确定），而非根据实际身高。在有生长障碍的病人中，约3%~5%被送到保健中心，1%送往医院治疗。

　　病因学和病理生理学

　　任何病因引起的生长障碍（FTT），其生理基础均与营养不良有关。器质性FTT指由于急慢性疾病所引起的生长障碍，这些疾病干扰了正常营养物质的摄入，吸收，代谢或排出，或能量需求增加。

　　非器质性FTT常指因环境忽视（如缺少食物）或环境剥夺而引起的生长障碍，约80%的FTT患儿不能发现抑制生长的病因。食物的缺少可能因为贫穷，缺少喂养技巧，不合适的奶方等有关，例如由于经济困难而过度稀释奶粉，或由于母亲疲劳紧张，营养不良等导致母乳供应不足。

　　在大多数病例中，非器质性FTT的心理因素与医院以及卫生教育有关。婴儿缺乏环境刺激会变得沮丧，悲观以及厌食。非器质性FTT患儿缺乏刺激可能因为看护人员（通常是母亲）自身的沮丧，悲观，缺乏做父母的技巧，担忧不能完成照顾责任所致。环境中其他因素，如婚姻危机，经济困难等也很重要。

　　然而，母亲的护理失误并不足以解释非器质FTT。患儿的性格，反应能力也影响母亲的情绪，非器质性FTT可认为是母亲与患儿交流障碍的结果。因此，非器质性FTT有不同形式，严重类型的儿童出现疾病，即使对最有能力的父母，其婴儿喂养也是一个挑战。另一种情况是一个基本正常的小儿被有精神疾病的父母照顾，该父母缺少足够的社会经济基础。这两种极端都为母子不合，在这种情况下，孩子的需求不能从母亲处得到充分满足。

　　在混合型FTT中，器质性和非器质性FTT病因均有，医生必须辨别每一种病因对FTT所起的相对作用。混合型FTT常常发生于早产儿，在儿童晚期出现生长障碍。患者或者有一定生理缺陷，但不能解释当前的生长障碍，如腭裂已修补，神经原因引起的吸吮困难，对照顾者反感也应调查。

　　诊断

　　由于疾病性质不同，器质性FTT可出现于任何年龄的儿童。大多数患儿生长障碍出现于1岁以内，甚至可在6个月之前出现。

　　体重是生长障碍最敏感的指标。生长曲线的降低表明患者有较严重的长期营养不良。在蛋白质/能量不足时，脑发育受营养不良影响最晚。因此，头围增长下降发生较迟，且常提示极严重和长期的营养不良。

　　通常，当发现一例生长障碍患者时，应了解病史（包括饮食史），仔细询问饮食情况，提供饮食咨询，经常监测患儿体重。如患儿体重增长仍不令人满意，应住院进行必要的观察和检查。无论是病史，体检，单纯的临床特征较难在非器质性FTT中鉴别出器质性FTT。在建立非器质性FTT诊断之前，医生应为FTT病人找寻潜在的临床表现，注意个性，家庭特征等与社会心理有关的FTT。评估最好由多科专家共同进行，包括内科医生，护士，营养学家，儿童发育方面的专家，社会工作者，精神分析学家和心理学家。不管是门诊病人还是住院病人，对小儿的喂养者，护理者及父母进行调查是必不可少的。

　　与父母合作共同调查引起生长障碍的原因是必要的，这样做可得到他们的尊重和配合。在调查中避免责怪他们，因为这些父母可能因为没有能力喂养好他们的孩子，在心理上已感到沮丧或有负罪感。工作人员应得到他们的欢迎，支持父母对孩子喂养方法进行尝试，提供玩具并出主意，以促进父母孩子一起玩耍交流。工作人员不应对父母的不负责任或其他失误而对FTT进行任何评论。

　　工作人员对父母的正确作法和表现出责任感应予以表扬，对照顾疏忽或虐待应报告社会服务处，在许多情况下，多采取一些预防性措施以满足家庭对儿童教育的需要较为重要，如介绍儿童的照顾方法，让父母参加父母教育课程等。

　　在住院期间，要仔细观察患儿与其他人的关系，记录自我刺激行为，如摇晃，撞头。非器质性FTT患儿常被描述为高度警惕，与人接触很小心，若能交流，宁愿与无生命的物体交流。尽管非器质性FTT患儿较常见于被忽视的家庭而非被责骂的家庭中，但仍要密切观察其被虐待的证据。对患儿还应进行发育水平的筛查试验，如有必要，进行更复杂的检查。

　　大多数专家推荐的FTT检查有：CBC，ESR，尿液分析（包括浓缩和酸化能力），BUN或血清肌酐水平，尿培养，大便检查（包括pH，还原物质，颜色，性状和气味）。过多的实验室检查常无结果。据疾病在当地的流行情况，选择进行血铅水平测定，HIV抗体的检测，皮内结核菌素试验。如患儿有明显的恶心，呕吐，可测定电解质浓度。当身高增长比体重增长受影响大时应测定甲状腺激素水平，当反复有呼吸道疾病发作，伴消化不良，肝肿大，需作囊性纤维变性的有关检查。有发热，恶心，呕吐者，应进行与感染有关的检查。放射科应针对有解剖或功能异常的疾病，如有幽门狭窄，胃肠反流等进行检查。

　　预后

　　对非器质性FTT，50%~70%患儿的体重在大于1岁时高于第三个百分数。认知功能，特别是语言功能，低于正常约50%。在1岁之前患FTT的患儿较危险，尤其是小于6个月患儿，在此阶段脑发育最快，对智力影响较大。一般的行为问题主要与饮食有关，如挑食，进食慢以及其他行为或性格异常，这些情况半数可以被教师确认。

　　治疗

　　治疗目的是提供足够的食物和良好的环境以促进生长发育，营养饮食包括有足够热卡满足生长需要（每日提供超过正常同龄儿150%的热卡），患者还需要医疗帮助以及社会的支持。住院儿童不能根据体重增长情况区分是器质性FTT和非器质性FTT，因为如有足够营养，所有儿童均可生长。有些非器质性FTT患儿在医院内体重常减轻，提示即便父母照顾不足也比与父母分离好。

　　对有器质性FTT或混合性FTT患儿可能存在的疾病应尽快治疗。对有明显非器质性FTT或混合性FTT患儿，治疗包括提供教育和感情交流，纠正影响父母与小孩关系的问题，长期的社会支持和精神治疗也是必需的。

　　患儿出院前应制定出院治疗计划，医院的有关人员以及出院后的随访人员，家庭医生等应共同参加，最后建议以书面形式发给每个参与者。

　　对有些病例，患儿必须放在抚养中心。若孩子希望回到父母身边，须为父母提供喂养技能训练和心理咨询，了解父母的抚养能力和生活条件，而不是仅根据住院时间的长短出院。

(实习编辑：黄秀杰)