儿童常见髋膝病

　　儿童需要对肢体的每一部分依次定期进行检查。有不对称或进行性畸形通常是异常的表现，并且应该找到神经因素（例如脊椎发育不良，脑瘫）。应该检查每个关节的活动范围，并且让患者取站位，坐位和卧位检查股关节，膝关节和足的角度和旋转度。

　　髋关节异常

　　股骨内旋在儿童中常见，股骨前倾的角度从出生时的40°下降到青春期的15°。明显的股骨前倾导致"吻膝征"，足尖向内，以及步态笨拙。应该避免呈"W"形的坐位，大腿外展或屈曲（胸膝位）的睡卧位，以及极度的旋转，这些可使股骨内收加重。如果明显的股骨内旋持续到8岁，则需要矫形治疗。

　　股骨外旋常常在儿童走路以前发生，显然是由于宫内姿势造成的外展/外旋软组织挛缩所引起的。大腿外旋的睡卧位会使这种状态延续。换尿布时内旋下肢可能有帮助，但大多数病例在走路时开始自行纠正。必须要作彻底的检查是否有髋关节脱位。

　　髋关节疼痛和跛行是青少年股骨头骨骺滑脱或幼儿股骨头缺血性坏死（Legg-Calvé-Perthes病）的特征性表现。疼痛有时涉及膝或大腿前部。早期诊断可明显地改善预后。滑脱一般是缓慢发生的，并且最多见于肥胖的青春期男孩。20%的患者是双侧性的。原因不明，但怀疑可能受激素的影响。X线可以确定诊断并且可以排除髋臼发育不良和退行性变。需要外科治疗，经股骨头和骨骺打入钉子以阻止进一步的滑脱。

　　膝关节异常

　　膝或股骨-胫骨角度畸形有两种主要的类型：膝内翻和膝外翻。如果不治疗，两种类型都可以造成成人的膝部骨关节炎。

　　膝内翻在刚学走路的孩子中多见，常常在18月龄时自行纠正。如果膝内翻持续存在或严重度增加，应怀疑是Blount病（胫骨骨软骨病）。因X线表现正常，Blount病的早期诊断困难。还应该排除佝偻病。如果早期开始用Danish夹板夜间治疗可能有效，常需要外科手术治疗。

　　膝外翻较少见，而且即使程度严重一般在9岁时可以自行纠正。应该排除骨骼发育不良或低磷酸酯酶症。如果10岁后有明显的畸形存在，需要施行股骨远端骨骺阻滞术。

　　膝关节疼痛伴有胫骨粗隆肿胀在青少年中常常是由于Osgood-Schlatter病但也可能是由于膝盖骨软骨软化症（膝盖骨关节软骨软化）。由于运动时股四头肌和膝盖骨活动不协调产生的膝盖骨软骨软化造成明显的大腿角度或旋转度的改变。尤其是在上下楼梯时出现膝部疼痛。治疗包括等长的加固股四头肌，解热镇痛药物以及避免产生疼痛的活动。

　　胫骨旋转随着生长发生，外侧旋转从出生时的0°增加到成人时的20°。胫骨外旋很少有问题。内侧或中部的胫骨旋转在出生时常见，但随着生长会改善。佝偻病或神经肌肉问题也是引起原因之一。这种情况造成足尖内收和膝内翻。

　　为评定胫骨旋转，患者取膝关节弯曲90°的坐位，并让小腿悬空。然后排列纵向的胫骨和第二掌骨的胫骨结节。现在在两踝间想象一条直线。沿着胫骨的两条直线相交的角度大约是胫骨内旋或外旋的程度。如果受影响的足旋转超过20°则存在着胫骨中部的旋转。如果足的侧面旋转超过30°则存在着胫骨侧面的旋转。还应该对步态进行评估。

　　被动运动（足的极度外旋）或矫形鞋（在足跟内侧或足底外侧加楔垫，Thomas或扭力跟）对治疗胫骨内旋偶尔有帮助。7岁后扭转持续存在需要矫形治疗。

　　足异常

　　前足异常在每100个活产婴儿中有1个发生。幸运的是，大多数是功能性的，例如跖骨内收，而不是结构性的，例如部分畸形足（内翻畸形）或跖骨内翻。

　　跖骨内收中，足前部内收而且静止时可以旋后。一般足可以被动外展而且当足底受刺激时外翻超过中位。偶尔有受累的足僵硬，不能矫正到中位。通常在生后的第一年内不治疗也可解决。固定的畸形需要矫正。

　　跖骨内翻是一种宫内的半脱位，典型病例在出生后不会好转，需要正确的矫正。

　　旋前，平足症和扁平内翻足根据足弓中部扁平及足向外旋转可以认出。有后足的外翻和前足的外翻，外展。婴儿常常由于足弓中部的脂肪垫显示出假性的平足症。如果畸形是功能性的，在用足尖站立时足弓一般恢复正常。大多数孩子在开始行走时由于韧带松弛和步履蹒跚，足有些旋前，但在2岁半左右不经治疗就可以自行纠正。如果足有疼痛或痛性痉挛，需要用矫形鞋（弓形支撑物或有长的内侧垫和一个Thomas后跟的鞋）治疗。

(实习编辑：黄秀杰)