新生儿院内感染危情

　　新生儿医院内感染

　　在母亲分娩时获得的感染（母亲处获得性感染）或进入婴儿室后获得的感染（医院内获得性感染）。

　　医院内感染率随婴儿室类型和婴儿出生体重的不同而不同。足月儿婴儿室内感染率＜1%，而报告的特殊监护婴儿室内感染率的范围为1。4%~56%。败血症和肺炎最常见，总的发病率为33%；出生体重＜1000g的新生儿为18%~45%，而出生体重＞2000g的新生儿则为2%~12%。

　　足月儿婴儿室内感染

　　虽然有许多细菌可定植于新生儿并引起婴儿室内感染，但金黄色葡萄球菌已是特别常见的严重感染。

　　金黄色葡萄球菌在婴儿室内定植范围为＜10%~≥70%。由于不同菌株其毒力明显不同，致病的可能性也有极大的不同。院内感染菌株的定植可干扰致病性菌株的定植。因为大多数这样的感染出现在婴儿离开婴儿室后，儿科医师应警惕生后1个月在社区婴儿室发生的任何感染。

　　在婴儿室内获得的对甲氧苯青霉素敏感的金黄色葡萄球菌导致的皮肤感染，是足月儿最常发生的医院内感染。然而已有对甲氧苯青霉素耐药的金黄色葡萄球菌感染的报告。

　　虽然婴儿室内金黄色葡萄球菌的鼻腔带菌的工作人员是潜在的新生儿感染源，但有定植过的新生儿是通常的菌库，在生后几日脐带残端和腹股沟最常被细菌定植，而鼻腔则是以后常见的定植处。

　　尽管有合并感染和感染扩散的发生（包括骨髓炎，肺炎，脑膜炎），金黄色葡萄球菌感染的最常见表现为脐周和尿布区的皮肤破损性脓疱。葡萄球菌烫伤样皮肤综合征，其严重范围从猩红热样红斑到大泡损害，甚至全身性表皮剥脱症（Ritter病），由产生表皮剥脱性毒素的金黄色葡萄球菌所引起。金黄色葡萄球菌感染的临床发生时间从生后数日至数月，但常发生在生后2~3周。对耐青霉素酶的青霉素（如甲氧苯青霉素，苯唑青霉素，乙氧青霉素），庆大霉素和其他抗生素抗药的金黄色葡萄球菌在婴儿室内越来越常见。

　　用3%的双氯三酚给婴儿洗澡会减少金黄色葡萄球菌定植的机会，但能产生神经毒性作用，尤其对低出生体重儿。美国儿科学会推荐对婴儿进行干燥护理，但这样做在一些医院引起金黄色葡萄球菌高定植率和发病的流行。在感染暴发时，用三合染料涂脐带区，杆菌肽或莫匹罗星软膏涂脐带区，鼻孔和包皮环切处，可有助于减少定植。医院可暂时每日用3%的双氯三酚乳剂对婴儿的尿布区涂抹，然后应轻轻洗掉。不推荐对工作人员和环境进行常规培养。

　　其他感染包括B组溶血性链球菌，柠檬酸菌或单核细胞增多性利斯特菌引起的脑膜炎或败血症；肠毒性或致病性大肠杆菌，沙门菌或轮状病毒引起的腹泻；HIV，单纯疱疹病毒，肠道病毒或呼吸道合胞病毒引起的疾病；由淋病双球菌引起的眼炎或并发的感染；或沙眼衣原体引起的结膜炎或肺炎。在足月健康儿中大肠杆菌或其他革兰氏阴性菌引起的败血症少见，但可发生由有毒株引起的各种感染，这些感染大多数是围产期母亲传给婴儿的，但如缺乏适当的控制措施，婴儿室内的新生儿之间可相互感染。除了A组链球菌感染以外，大多数母亲生殖器的感染在产后传给婴儿的可能性很小。因此一些产后发热的母亲，如感觉良好，无危及新生儿的感染，彻底洗手，穿上医院干净的隔离衣后，可护理婴儿。新生儿应避免接触任何污染的物品。

　　婴儿特别监护室内感染

　　医院内感染率与出生体重有密切关系，长期留在婴儿特别监护室常是感染的良好预知者（如：感染人数/1000个在婴儿室的婴儿-天）。因为许多感染来自有创性操作，计算操作-特异性发生率（如，血行感染率/1000血管内-导管-天，或肺炎发生率/1000机械通气-天）可用于确定变化着的感染率和区域，而对这些区域需要加强检查和进一步预防。

　　定植细菌或感染的传播是通过工作人员的手，和多种婴儿经受的有创性操作的材料：如长期动脉和静脉内留置导管以监测血管内压力，肠道外营养或输注液体，药物，或抽取血标本，辅助呼吸或持续气道内正压呼吸的气管内插管，提供营养的鼻胃或鼻空肠喂养管。所有这些操作都可能已成为流行或散发的医院内感染的原因。

　　在婴儿特别监护室中的婴儿常是患病儿，早产儿和低出生体重儿。他们需要许多支持性的有创性操作并经常接受抗微生物治疗。定植的细菌倾向于流行性革兰氏阴性菌（如克雷白杆菌属，肠杆菌属，假单细胞菌属和变形杆菌属），和凝固酶阴性的葡萄球菌，这些细菌对多种抗生素耐药。酵母菌的定植也常见。

　　对定植和感染的预防需要提供足够的空间（在监护中心：9~11m2 /每个婴儿，在一般护理室：6m2 /每个婴儿，婴儿培育箱或暖箱间距为1。8m，并排成行安放），工作人员（在监护中心：护士与婴儿之比为1：1~1：2，在过渡监护室为1：3~1：4）。应该用合适的技术，包括有创性设施的放置和保管，对新生儿连续使用的设备进行仔细的清洗，消毒和灭菌。必须积极监视感染（非定植）和监督操作。

　　其他的预防措施包括用长袖隔离衣和手套，排气型婴儿培育箱的保护作用有限，婴儿培育箱的内外很快被严重污染；工作人员的手和前臂也可被污染。在感染暴发时，可能有必要建立严格的感染婴儿群或定植婴儿群，但在大多数特别护理室作为一个常规措施是不实际的。通用的血液和体液标本的防护（如用于防止HIV传播）可加强保护。

　　在疾病流行时，建立疾病婴儿群或定植婴儿群并有指定的护理人员是有用的。未接触的婴儿应尽早出院或母-婴同室，而不是入住婴儿室。有必要在出院后对新生儿继续监视1个月，以评价所实施的控制感染措施是否适当。

　　预防性使用抗生素制剂治疗，尽管经常使用但是无效；并促使婴儿室内产生耐药菌株的，改变婴儿正常菌群的平衡，使新生儿更容易受到耐药菌株的定植。推荐常规的预防疗法仅用于有接触史的新生儿淋病性眼炎或合并淋球菌感染的预防（见下文新生儿结膜炎）。在特殊情况下可考虑使用对特异性病原的抗生素，例如在确定的婴儿室发生流行期间，青霉素G用于预防A组链球菌感染，口服多粘菌素或新霉素预防肠毒性或致病性大肠杆菌感染。

　　对任何住院超过2个月的婴儿，应常规按顺序进行白喉，破伤风和百日咳的免疫接种。为避免婴儿室内的交叉感染，不可在院内口服脊髓灰质炎疫苗（活病毒），灭活的脊髓灰质炎疫苗可在婴儿室内经肌注给予，是小儿常规免疫接种的选择方法之一。新生儿乙肝病毒预防的讨论参见下文的新生儿乙肝病毒感染。

(实习编辑：黄秀杰)