垂体性侏儒诊疗路线

　　垂体性侏儒是由于垂体前叶腺功能减退引起的异常的生长缓慢和比例正常的身材矮小。

　　身高低于第三百分位以下，生长速度在4岁以前小于每年6cm，4~8岁小于每年5cm，青春发育期前小于每年4cm。根据骨龄评价骨骼成熟度，落后实际年龄2岁以上。

　　大多数身高在第三百分位以下和骨龄延迟的儿童，循环中的生长激素（GH）和胰岛素样生长因子1（IGF-1）的水平正常，而且也没有GH缺乏的表现。例如，有明显的身材矮小家族史的儿童和青少年可能有遗传性或家族性身材矮小；有明显的青春发育延迟家族史的可以有体质性青春发育延迟，典型表现者在儿童早期生长曲线偏离正常，然后按正常速度生长，并且青春期生长爆发延迟。某些特别矮小的儿童可能两种原因都有。这两种类型的儿童对药物刺激后的GH反应正常，并有相应于骨龄的正常的IGF-1水平。他们有时被描述为在正常差异范围内的身材矮小或非GH身材矮小。身材矮小的原因列于表269-1和表269-2。然而通常难以确认其特异的因素。

　　儿童垂体功能低下常常是由于垂体肿瘤（最常见的是颅咽管瘤）或是自发性的。骨或颅骨的溶解性损伤联合胰岛素依赖型糖尿病提示有朗格汉斯组织细胞症。丘脑下部或垂体激素缺乏，以及单纯的GH缺乏，可能和中线缺陷有关，例如腭裂或眼中隔发育不良，这些缺陷与中隔变异，眼神经萎缩，垂体功能低下有关。GH缺乏，单纯的或伴随其他异常同时出现很少是遗传性的。

　　由于患各种恶性肿瘤而进行中枢神经系统的放射治疗所引起的身高增长减慢，常常和GH缺乏相关。脊髓的放疗，不管是预防性的还是治疗性的都可以进一步损害脊椎的生长潜力并进一步危及身高的增长。

　　症状，体征和诊断

　　垂体功能减退的儿童，虽然身材小，身体的上部和下部之间仍保持着正常的比例，但没有青春期发育。当然，单纯的GH缺乏的儿童青春期发育可以延迟出现。

　　GH缺乏的诊断依赖于体格检查和实验室检查。如果证实有GH释放减少，其他垂体激素的分泌也应该检查。所有儿童身高体重的增长数据应记录在生长图上（发育评价）。应拍摄左手X线片（按常规）确定骨龄。GH缺乏时骨龄成熟延迟通常与身高相一致。10%~20%患者的蝶鞍小于正常。用CT或MRI检查垂体腺或蝶鞍以排除钙化或肿瘤。

　　应测定IGF-I，以前称为生长调节素C，与GH缺乏甄别。然而，IGF-I水平从婴儿到青春前期明显增长，这样婴儿和小年龄儿童的IGF-I的水平在正常情况下偏低，正常和异常之间难以区别。在中到大年龄儿童，正常的IGF-I水平有助于排除GH缺乏。IGF-I水平低下不同于GH缺乏，见于以下情况，如社会心理剥夺，营养不良，甲状腺功能低下。循环中与3型蛋白结合的IGF（IGFBP-3）水平也应测定，IGFBP-3是IGF肽的主要载体。IGFBP-3与GH和年龄相关而不像IGF-I与营养有关，有助于GH缺乏的诊断。

　　对这些有低水平IGF-1和IGFBP-3GH缺乏的儿童，通常通过测定GH对药物的反应而确诊GH缺乏，如精氨酸，L-多巴，可乐定。药物激发试验是必需的，因为GH除了在睡眠后释放外，通常基础GH水平低或难以测出，对证明GH缺乏没有作用。然而，激发试验是非生理性的，可能有实验错误，同时再现性差，而且数据的解释依赖于根据年龄和性别规定的"正常值"。

　　治疗

　　所有证实有GH缺乏的身材矮小的儿童都可用由重组DNA技术生物合成的GH治疗。剂量常从每天0。03~0。05mg/kg开始。在治疗期间，第一年的身高增长速度常增加到每年10~12cm，随后虽然增长有所减慢，但仍然超过治疗前的增长速度。治疗持续到一个可接受的身高或生长速度低于每年2。5cm。

　　GH治疗的副作用较少，但也有假性脑瘤（自发性颅高压），滑动性股骨骺以及暂时轻度外周水肿。

　　对有GH缺乏特征但GH分泌正常而且IGF-I正常的身材矮小的儿童是否也应该用GH治疗还有争论。许多专家推荐对这些儿童进行6~12个月的实验性生长激素治疗，只有当身高增长速度比治疗前增加一倍或增加超过每年3cm，则继续GH治疗。其他人持反对意见，因为这种治疗花费昂贵，仍是试验性的，用医学方法处理正常的儿童，并且涉及到"身高歧视"引起道德和社会心理问题。

　　由于垂体性侏儒患者循环中皮质激素和甲状腺激素的水平低，因此在儿童期和青春期都应给予替代。治疗中严密观察和调整激素的补充剂量是很重要的。当青春期发育不能正常开始时，可以用睾丸性类固醇治疗。

　　由于垂体肿瘤进行放射治疗而造成的身材矮小的儿童用GH治疗，理论上有引起癌症复发的危险。然而研究显示，新发肿瘤或肿瘤复发率并不比预期的更多。目前认为在成功的抗癌治疗后，至少在一年内用GH替代治疗是安全的。

(实习编辑：黄秀杰)