小儿Reye综合征诊治

　　Reye综合征病因尚不明确，但普遍认为下列因素与Reye综合征的发病有关：病毒（如流感病毒A，B和水痘病毒），外源性病毒（如黄曲霉素），水杨酸盐，内在代谢缺陷等。各因素可相伴存在或各因素间相互影响而造成。

　　流行病学

　　从1974-1984年间，在美国每年有200~550名小儿患Reye综合征，但近年来已很少见，每年不足20例，发病年龄一般多在18岁以下。在美国，大多数病例发生于秋末和冬季。据报道有地区性和短时间的小流行及散发病例。暴发与当地流感和水痘流行有关，但即使在暴发期间，Reye综合征仍然很少见。在泰国和牙买加，该综合征与食用含黄曲霉毒素的食物或其他毒素有关。人们已经注意到同胞中发病率高，但是否环境因素（如同样接触外源性毒素或病毒）或是遗传因素（如遗传性酶缺乏）影响，或因提高了对本病的意识以致造成本病的家庭群集现象，还不清楚。

　　流感病人服用水杨酸盐导致Reye综合征发生的危险性增至35倍。事实上，除少见特殊疾病，如少年类风湿关节炎，川崎病等，＜18岁的病人使用水杨酸盐后发生Reye综合征具有潜在的危险。近年来，本病显著减少，不知是否与水杨酸类药品明显少用有关。

　　病理学

　　肝组织标本冷冻切片经油-红-O（一种苏丹染剂）染色，在光学显微镜下可见整个肝小叶胞浆呈均一的泡沫状脂肪浸润。肝标本的电镜观察可见线粒体受损，其程度依临床病情而异，但一般均有糖原消耗，光面内质网增生，过氧化物酶体损伤和线粒体基质肿胀。肝脏组织学异常一般需要8~12周才能恢复。

　　中枢神经系统变化无特异性，常有脑水肿，脑回变平，脑白质肿胀，脑室受压。镜下可见神经和血管周围有清楚的间隙伴有星形细胞肿胀。

　　症状，体征和并发症

　　本病的严重程度有明显的个体差异，但一般表现为两个阶段：开始常为病毒感染，一般为上呼吸道感染（偶尔有皮疹出现），随后，约在第6日出现顽固性恶心，呕吐和突发性意识障碍。由水痘病毒引起者，常于皮疹萌出后4~5日出现脑病症状。神志改变可从轻度健忘，嗜睡，到间歇性定向障碍，焦虑，并迅速进入深昏迷状态，表现为进行性反应低下，去皮层和去大脑强直状态，惊厥，肌肉松弛，瞳孔散大固定和呼吸停止。常无局灶神经体征。40%Reye综合征病儿肝脏肿大，但无黄疸。

　　Reye综合征的并发症有水电解质平衡紊乱，尿崩症，抗利尿激素分泌异常综合征，低血压，心律失常，出血倾向（尤其是胃肠道出血），胰腺炎，呼吸功能不全及吸入性肺炎等。

　　诊断

　　任何表现为急性脑病和顽固性呕吐伴肝功能异常的患儿（在排除重金属和毒素中毒外）都应怀疑到Reye综合征。肝组织活检能明确诊断，因而对散发病例和幼儿病人特别有用。根据典型病史，临床表现和相应的实验室检查所见可以作出临床诊断。实验室检查有肝转氨酶增高（血清谷草转氨酶和谷丙转氨酶高出正常3倍以上），血胆红素正常，血氨浓度升高，凝血酶原时间延长。脑脊液检查可见颅内压力升高，白细胞＜8~10X106 /L（8~10/μl），蛋白质正常，谷氨酰胺浓度升高。约15%病人尤其是4岁以下小儿出现低血糖和脑脊液糖含量减少。

　　病人可有各种代谢紊乱的体征，包括血清氨基酸浓度升高；酸碱失衡（常过度通气而伴有呼吸性碱中毒和代谢性酸中毒），其他的电解质紊乱如血浆渗透压升高或降低，高钠血症，低钾血症和低磷血症。

　　鉴别诊断包括其他原因引起昏迷和肝功能异常，例如脓毒血症，超高热（尤其是婴儿）；可治疗的先天性尿素合成异常（鸟氨酸转氨基甲酰酶缺乏）和脂肪酸氧化障碍［全身性肉毒碱缺乏或中链脂肪酰辅酶A脱氢酶缺乏（MCAD）］；磷或四氯化碳中毒，水杨酸或其他药物或毒物引起的急性脑病，病毒性脑炎或脑膜脑炎和急性肝炎等。肝脏活检在光镜下发现有与Reye综合征相似病理改变的有妊娠期特发性脂肪变性和四环素肝脏中毒。

　　预后

　　Reye综合征的预后取决于昏迷的严重程度和进展速度，颅内压增高和血氨增高的程度。在血氨浓度＞100μg/dl（60μmol/L）和凝血酶原时间大于对照3秒的情况下，病情将从Ⅰ期向更高阶段进展。死亡的病人，自入院至死亡的平均时间为4日。Reye综合征死亡率在Ⅰ期＜2%，Ⅳ和Ⅴ期＞80%，平均病死率为21%。幸运的是，大多数病儿能在Ⅰ期得到诊断，通过早期治疗可使病情改善或阻止病情进一步恶化。若有惊厥，弛缓性瘫痪，呼吸暂停等，病死率极高。存活者预后良好，复发者罕见。神经系统后遗症（如智能迟缓，癫痫，颅神经瘫痪，运动障碍）在那些住院期间发生痉挛或者大脑强直的病人中发生率高达30%。

　　治疗

　　由于Reye综合征的病因尚未明了，加之伴有多种代谢性紊乱，因而尚无普遍的可接受的治疗方法。早期诊断和及时给予加强的支持性护理是治疗的关键，对进展快的或晚期病人积极支持更为重要。仔细观察病儿神经，电解质，代谢，心血管，呼吸和液体平衡变化对于及时处理至关重要。经动脉插管监测血气，血pH和血压。气管插管及控制呼吸均为常用措施。治疗措施包括静脉输注含葡萄糖的电解质溶液，以防止脱水和糖原缺乏。给予适当的导泻药及肠道不吸收的抗生素（例如新霉素口服以防止肝昏迷），维生素K如有需要可用新鲜血浆，以防止凝血障碍。颅内压增高时，必须用甘露醇进行控制。还可用地塞米松或甘油，经胃管注入。密切监测颅内压有助于指导治疗。其他治疗，如换血疗法，血液透析，以苯巴比妥诱导深昏迷（以降低颅内压）等，疗效尚未确认，但有时已被采用。

(实习编辑：黄秀杰)