细究小儿水痘 诊治如鱼得水

　　水痘和带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起，水痘是该病毒的急性侵入期的表现，而带状疱疹则是潜伏期的再活化的表现。

　　水痘传染性极高。一般认为，水痘是通过来自鼻咽部的飞沫传染的，在短暂的前驱期和出疹早期传染性最大。潜伏期通常为14~16日。可能自接触病原后10~21日开始即对他人有传染性。当最终皮损结痂之后，不再具有传染性。在第一批水痘出现之后隔离6日一般能控制交叉感染。不可能（通过有免疫力的第三者）发生间接传染。

　　流行发生于冬季和早春，以3~4年的周期流行（又出现一批新的易感者是造成再一次流行的条件），自出生后到发病为止易感性就很高，不过有些婴儿在6个月之前可通过胎盘获得部分免疫。

　　症状和体征

　　在接触病原后11~15日，大约在第一批皮肤损害出现之前约24~36小时，出现轻度头痛，中度发热和不适。幼儿一般不容易发现前驱期，10岁以上儿童可出现前驱期，而在成人则前驱期症状常很严重。

　　皮疹开始出现时为斑疹，常伴有短暂的充血。这种皮疹在几小时内即发展成为特别发痒的单腔泪珠状水泡，内含清亮的液体，绕以红晕；此时可以作出诊断。典型的水痘在6~8小时内由斑疹进展到丘疹，水泡，并开始结痂。皮损连续成批地出现，在前一批皮疹开始结痂又出现后一批斑疹。在严重病例，皮疹可能是全身性的；否则，面部和四肢部分皮疹较少，主要见于躯干上部，损害也可见于粘膜，包括咽部，上呼吸道，睑结膜，直肠，阴道粘膜。在口腔内，水泡立即破溃，常引起吞咽疼痛，这种水泡与疱疹性口腔炎的水泡很难鉴别。喉或气管水泡可引起严重呼吸困难。皮损也可见于头皮导致枕骨下和颈后淋巴结肿大，触痛。水痘急性期通常持续4~7日，一般到第5日不再出现新的皮疹，到第6日大多结痂。在起病后20日以内大部分痂皮脱落。

　　并发症

　　水痘继发链球菌感染会引起丹毒，败血症，急性出血性肾炎，偶尔会引起皮肤坏疽。葡萄球菌也会感染水泡并引起大泡性脓疱疮。肺炎作为严重水痘的并发症常可见于成人和新生儿和免疫缺陷病例，但在幼儿少见。据报道尚有并发心肌炎，暂时性关节炎或肝炎和出血性疾病者。对出血性水痘应怀疑到与水痘相关的血小板减少性紫癜或继发细菌性败血症，恶性疾病及免疫缺陷病。

　　水痘后脑炎少见，发生率＜1/1000。像麻疹后脑炎一样，水痘后脑炎多在水痘痊愈时或痊愈后1~2周发生，最常见的神经并发症是急性感染后小脑共济失调，也可发生横断性脊髓炎，颅神经麻痹和多发性硬化样临床表现。脑炎可能是致命的，但中枢神经并发症完全恢复后预后一般良好，远比麻疹后脑炎的预后好。Reye综合征是少见的严重并发症，在出疹后3~8日发生。

　　诊断和预后

　　在破损处作病毒抗原免疫荧光测定，培养或血清学检查，便能确诊。需要与下列疾病鉴别：脓疱疮，感染性湿疹，昆虫叮咬和刺螫。药疹，接触性皮炎，血紫质病（夏季水泡），少见的柯萨奇病毒和弥漫性单纯疱疹病毒感染。

　　儿童水痘预后一般良好，但偶有严重和致死的病例。成人和T细胞免疫功能缺陷患者（如淋巴细胞性恶性疾患）或接受皮质类固醇治疗或化疗者预后严重，甚至致命。

　　预防

　　水痘能通过肌注带状疱疹免疫球蛋白（来源于带状疱疹康复患者的血清）或水痘-带状疱疹免疫球蛋白（来源于含高效价特异抗体的库存血浆）来预防或减轻症状。推荐剂量是125u/10kg（125u的针剂约1。25ml），最大剂量不宜超过625u。此制剂应在接触病人96小时内注射。此主要用于有接触史的患白血病，免疫缺陷综合征或其他严重虚弱病人中的易感者，以及怀疑已受孕的妇女。母亲在分娩前5日至分娩后2日以内发生水痘时，其新生儿也是预防对象。如果在接触病原后立即给予大剂量库存人血丙种球蛋白也能减轻水痘症状，但是需要的量太大（0。6~1。2ml/kg），因此一般不推荐使用。在发病之后这些制剂均无治疗价值。曾对少数小儿于接触水痘后7天持续用1周的阿昔洛韦作为预防性措施，但其疗效尚需进一步研究。美国儿科学会主张对无明确水痘感染史的小儿均使用水痘疫苗，生后12~18个月使用一剂，对18个月以上而未接受免疫的小儿，可在19个月~13岁之间任何时间注射一剂，13岁以上而没有接受免疫，也没有感染史者需注射二剂，相隔4~8周。

　　免疫接种咨询委员会建议对易感的成人均予以接种。在接种前对成人进行血清学检查以判断其免疫状态并非完全必需，在大多数情况下也不值得如此去做。下列患者不易接种水痘疫苗：伴有中，重度疾病，免疫机能低下的病人，孕妇，接受大剂量全身性皮质激素治疗以及服用水杨酸盐的患者。偶尔免疫缺陷的患者可通过家庭中的接触而传染到水痘疫苗菌株，因此如果免疫缺陷病患者接触了家庭中受接种人员以后发生皮疹，应停止与其再接触。对免疫力健全的人，接种了水痘疫苗后可能会产生与接种有关的水痘，但通常很轻微（丘疹和水泡不足10个），即使有全身症状也历时短暂。

　　治疗

　　轻症病人仅需对症处理。湿敷仅用于控制极度瘙痒以及预防抓伤，抓伤会引起感染扩散和愈后留有瘢痕。

　　对严重病例可全身使用抗组胺类药。由于水泡很容易被葡萄球菌和链球菌感染，病人应经常用肥皂和清水洗澡，衣着要干净，勤洗手，剪指甲。除非有继发性细菌感染，一般不给予抗菌治疗。对继发葡萄球菌和β-链球菌感染者全身应用适当抗生素治疗。

　　曾经发现对一般免疫力正常的人，在皮疹出现的24小时内口服阿昔洛韦能略微缩短水痘的病程并缓解其严重度，但是对没有并发症的原本健康孩子，针对水痘这一种良性疾患，一般并不主张常规应用这类药物。只有对中，重度患者，包括有严重的皮肤损害，伴有慢性肺部疾病，在口服水杨酸盐治疗或间断用激素气雾治疗，才主张口服阿昔洛韦。剂量为每日80mg/kg，分4次口服，每日最大剂量3200mg。对于免疫缺陷的患者，阿昔洛韦每天1500mg/m2 体表面积，分成3次，间隔8小时静脉注射，也有些药物学家建议对免疫缺陷或1岁以下的小儿按每次30mg/kg体重计算。带状疱疹免疫球蛋白也可用于本病，从而使病程得以缓解。

(实习编辑：黄秀杰)）