儿童甲型H1N1流感重症病例早期诊断及救治策略

　　自2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情以来，迅速在全球蔓延，世界卫生组织(WHO)后将其更名为“甲型H1N1流感”，并于6月11日宣布将警戒级别提升为6级，预示全球进入流感大流行阶段。

　　我国卫生部高度重视甲型H1N1流感在或内的有效防控，但至9月入秋后国内疫情发生重大变化，出现本土上病例快速增长事态，部分地区有聚集发病，尤其在学校学生中疫情严重。随着甲型H1N1死亡病例报道的增加，防控形式变得十分严峻，为更科学、规范、积极有效开展医疗救治工作，卫生部再次组织专家在原有诊疗方案基础上，结合近期国内外研究成果，制定发布了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》，作为目前国内防治指南，由此防控重点由阻止传播转为对重症和危重病例的早诊断、早救治阶段。因此，深入认识甲型H1N1流感，进一步提高临床医师早期诊断儿童甲型H1N1流感重症病例的能力与救治水平，对于降低发病率及病死率极其重要。

　　1 儿童甲型H1N1流感重症病例的临床识别

　　季节性流感或普通流感其临床变现对于广大医务工作者和社会民众已较为熟悉，但面对新甲型H1N1流感病毒变易株所引起的急性呼吸道感染临床表现尚认识不足。随着甲型H1N1流感死亡病例报道的逐渐增加，临床如何早期从众多轻症病例中识别出重症病例，减少传播，降低病死率成为关注焦点。

　　1.1儿童甲型H1N1流感轻症病例临床特点与诊断

　　新甲型H1N1流感病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感的病毒基因片段。国内外儿童甲型H1N1临床病例资料显示，轻症病例临床表现仍主要为流感样症状，包括发热、咽痛、咳嗽、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力等，部分病例可出现呕吐、腹泻等。不典型轻症流感患者临床表现可能更隐匿，可无典型发热，仅表现为卡他样鼻炎症状，或有咳嗽、倦怠、食欲不振、意识模糊等症状。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。以上临床特点与普通季节性流感或普通感冒十分相似，很难单从其临床表现来鉴别诊断甲型H1N1流感病例。根据卫生部《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》要求，对疑似病例和临床病例的诊断需从三个方面考虑：(1)当地甲型H1N1流行病学史：(2)具有上述流感样症状;(3)排除其他致流感样症状的疾病时才能诊断。

　　1.2 甲型H1N1流感重症病例临床特点与诊断

　　临床诊断甲型H1N1流感病例时需要对病情严重度进行评估、判断，对重症病例的早期识别，关键在于熟悉和掌握其主要临床特点，保持高度警惕性。已有资料显示甲型H1N1重症病例易受累的中药系统有呼吸、神经、心血管与循环系统等，儿童重症病例尤其以呼吸系统受累更为多见。原发性病毒性肺炎或病毒细菌混合性被认为是流感严重的肺部并发症，而季节性流感相对少见。历史上曾暴发于1981年的流感大流行和1957年甲型H2N2大流行间，流感致原发性病毒性肺炎有很高的死亡率，被认为是导致健康年轻人死于流感的主要原因。

　　甲型H1N1重病症例呼吸系统受累时，初期临床表现出的流感样症状与季节性流感无较大区别，但如果在流感样症状后3~5d或5d后出现肺炎表现，特别当其出现持续发热或高烧不退、咳嗽、精神萎靡、呼吸气促、紫绀持续存在或加重，肺部广泛中细湿啰音等时需要高度警惕。密切观察鉴别是否为重症病例，少数进展迅速，很快出现呼吸衰竭、肺水肿、ARDS及多器官衰竭等，进展为重症病例，X片除病毒性肺炎常见间质性改变外，尤其出现大片状或融合片状病变时预示病情严重，继续加重可出现肺水肿改变，ARDS时有肺透明模样改变，个别可发生胸腔并发症。

　　重症病例如心血管及循环系统受累时，儿童多见病毒性心肌炎，表现为面色苍白、精神差、心音低钝、心率增快、节律不齐，严重者心脏增大，心肌张力差，心电图出现ST-T、T波改变，心肌酶谱如肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等水平增高，甚至出现心力衰竭、感染性休克。如累及神经系统，可引起中毒性脑病、脑水肿，患儿精神意识改变，精神萎靡，嗜睡、昏睡、惊厥、昏迷，年幼儿前因张力增高、隆起，神经系统阳性体征，还可以出现恶心、呕吐、肝肾功能受损。外周血象多呈病毒感染时表现，WBC总数正常或降低，分类淋巴细胞增高，C反应蛋白正常或低于正常，合并细菌感染时WBC总数及中性粒细胞增高，C反应蛋白增高。

　　依据卫生部甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)和WHO关于人感染流行性H1N1临床管理指南(2009)，出现以下情况之一者考虑为重症病例：(1)持续高热>3d;(2)剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰或胸痛;(3)呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀;(4)神志改变如反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;(5)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现;影像学检查有肺炎征象;(7)肌酸激酶(ck)，肌酸激酶同工酶(ck-mb)等心肌酶水平迅速增高;(8)原有基础疾病明显加重。

　　当上述表现进一步加重甚至出现以下临床表现之一者考虑为危重病例：(1)呼吸衰竭;(2)感染中毒性休克;(3)多脏器功能不全;(4)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。病人出现一个或多个以下征象时对应入住ICU(1)血流动力学不稳;(2)急性呼吸衰竭;(3)胸片显示大片的肺损害;(4)严重的低氧血症;(5)PO2/FiO2<300，特征性的急性肺损伤;(6)其他脏器损害如急性肾衰、肌炎、脑炎和其他脏器功能衰竭。