新生儿溶血的预防

　　新生儿溶血病系指母、婴血型不合引起的新生儿同种免疫性溶血。至今发现的人类26个血型系统中，以A、B、O血型不合新生儿溶血病为最常见，其次为Rh血型系统。上海1959~1977年18年内共检测835例新生儿溶血病，其中A、B、O溶血病712例（85.3％），Rh溶血病122例（14.6％），MN溶血病1例（0.1％）。

　　【病因和病理生理】

　　胎儿由父亲遗传获得母体所不具有的血型抗原，在胎儿红细胞通过胎盘进入母体后、该血型抗原即刺激母体产生相应的IgG血型抗体，当这种抗体进入胎儿血循环与其红细胞上的相应抗原结合，即使红细胞在单核-吞噬细胞系统内遭致破坏，引起胎儿血管外溶血。大量溶血造成严重贫血，甚至导致心力衰竭；因胎儿严重贫血、低蛋白血症和心力衰竭而致全身水肿；贫血使髓外造血组织代偿性增生、出现肝脾大；娩出时黄疸往往不明显，但很快出现并迅速加重。溶血产生的大量未结合胆红素透过血脑屏障使脑神经核黄染，产生神经系统症状，出现胆红素脑病。A、B、O溶血病主要发生在母亲为O型而胎儿为A型或B型时；如母为AB型，或婴儿为“O”则均不会发生新生儿溶血病。因AB血型物质广泛存在于自然界某些植物、寄生虫及细菌中，O型母亲通常在第一胎妊娠前即可受到自然界具有A、B血型物质的刺激而产生抗A、抗B抗体（IgG），故40％~50％ABO溶血病发生在第一胎。

　　Rh血型系统在红细胞上有6种抗原；C．D、E、c、d、e，但d始终未能发现；依抗原性强弱排列，依次为D＞E＞C＞c＞e。

　　Rh溶血病是因为：母亲红细胞缺乏D抗原（Rh阴性），而胎儿红细胞具有 D抗原（Rh阳性），母体所产生的 D IgG抗体在进人儿体后即产生免疫性溶血。但Rh阳性（具D抗原）母亲如缺乏Rh系统其他抗原（E、C等）而胎儿具有这类抗原时，也可产生Rh溶血病。

　　Rh溶血病中以RhD溶血病最常见，其次为RhE溶血病。Rh溶血病一般较少发生在未输过血母亲的首次妊娠中，这是因为Rh抗原仅存在于Rh猿和人的红细胞上，此抗原初次致敏约需0.5－lml血液，但在首次妊娠时母血中只有少量（0.05－0.1ml）胎儿血，不足以使其母亲致敏；或即使引起致敏，也属原发反应，抗体既少又弱；开始产生的抗体基本是IgM，不能通过胎盘，到以后产生IgG时，胎儿已经娩出而不致受累。Rh 溶血病症状随胎次增多而加重，这是由于在首次分娩时有超过0.5~lml胎儿血进人母循环，而且第二次致敏仅需0.01~0.1ml胎血，并很快产生大量IgG抗体所致。很少数未输过血的Rh阴性母亲在首次妊娠时也会发生Rh溶血病，这可能是因为Rh阴性（d／d）孕妇的母亲为Rh阳性，使孕妇本人在出生时已接受了其Rh阳性母亲的抗原而致敏，若其首次妊娠胎儿为Rh阳性（D／d），在孕期即可使其再次致敏，很快产生抗D的IgG通过胎盘便引起胎儿发生RhD溶血病。

　　【临床表现】

　　症状较重与溶血程度基本一致。ABO溶血病多为轻症；Rh溶血病一般较重。轻者除黄疸外，可无其他明显异常；病情严重者贫血明显，同时有水肿、心力衰竭、肝脾大、甚至死胎。

　　（一）黄疸 与溶血程度及肝内形成结合胆红素的能力有关。＞77%的Rh溶血患儿出生24小时内出现黄疸并迅速加重；而ABO 溶血病仅为27.7%，以第2~3天出现者较多。血清胆红素以未结合型为主，但亦有因胆汁淤积而在恢复期出现结合胆红素升高者。

　　（二）贫血 程度不一，严重者可有心力衰竭。有些Rh溶血病患儿于3~6周时发生晚期贫血，这是由于的血型抗体在体内持续存在，继续溶血所致。

　　（三）肝脾大 轻症无明显增大，重症胎儿水肿时有明显肝脾增大，系髓外造血所致，多见于Rh溶血病。

　　（四）胆红素脑病 一般发生在生后2~7天，早产儿多见。常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，首先为嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱、肌张力减低等；半天至一天后很快出现双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前卤隆起、呕吐、哭叫、惊厥，常伴有发热；如不及时治疗，1/2~1/3患儿死亡。幸存者症状逐渐恢复，肌张力恢复正常，但常遗留有手足徐动症、听力下降、智能落后、眼球运动障碍等后遗症。

　　【治疗】

　　（一）产前处理 Rh阴性孕妇既往有死胎、流产史，本次妊娠中Rh抗体效价由低升至1：32或1：64以上，测定羊水胆红素值增高，且羊水磷脂酰胆碱/鞘磷脂比值＞2（提示胎肺已成熟）者，可考虑提前分娩，以减轻胎儿受累。对重症Rh溶血病孕妇产前监测血Rh抗体滴定不断增高者，可给予反复血浆置换治疗，以换出抗体。减轻胎儿溶血。胎儿水肿，或胎儿Hb＜80g／L而肺尚未成熟者，可行宫内输血，直接将与孕妇血清不凝集的浓缩红细胞在B超监护下注入脐血管；孕妇在预产期前1~2周口服苯巴比妥90mg/日，以诱导胎儿葡萄醛酸转移酶的产生。

　　（二）新生儿处理 重点是降低胆红素，防止胆红素脑病。

　　l、 降低血清胆红素含量

　　（1）光照疗法：4Z，15Z-胆红素在光和氧的作用下可变成水溶性的异构物4Z，15E-胆红素和光红素，两者均不需与葡萄糖醛酸结合，即可从胆汁、尿液中排出，从而可降低血清胆红素。波长为427~475nm的蓝光照射的疗效最好；绿光、日光灯或太阳光也有效。光亮度以 160~320W为宜，双面光优于单面光，灯管与患儿的距离约20~25cm。光照时，婴儿两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；除会阴、肛门部用尿布外，其余均裸露，持续时间1~4天。因光疗时不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；也可能出现发热、腹泻、皮疹等副作用。如出现肝脏增大，血清结合胆红素增加（＞68.4μmol/L，皮肤呈青铜色，宜停止光疗，青铜症将自行消退。

　　（2）换血疗法：符合下列条件之一者即应进行：①产前已明确诊断，出生时的血红蛋白低于120g/L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者；②生后12小时内胆红素上升每小时＞12μmol/L（0.75mg／l00ml），或已达到342μmol/L（20mg／l00ml）者；③早产儿或上一胎溶血严重者，尤其伴有缺氧、酸中毒、败血症等时，指征应放宽。

　　对Rh不合溶血症，应选用Rh系统与母亲相同、ABO系统与新生儿相同的血液；ABO不合溶血症则用AB型血浆和O 型红细胞混合血，或用抗A、抗B效价不高的O型血，所用血液应与母亲血清无凝集反应。换血量为150~180ml／kg（约为婴儿全血量的2倍）；一般经脐静脉插入导管换置。

　　2、 药物治疗 ①供给白蛋白，可输血浆25ml/次、或白蛋白1g／kg，以增加胆红素与白蛋白的联结，减少胆红素脑病的发生；②纠正酸中毒，应用5%碳酸氢钠3~5ml/kg，有利于胆红素与白蛋白结合；③肝酶诱导刑，常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2次口服，共4~5日，或尼可刹米每日100mg/kg。

　　3、 其他治疗：及时纠正缺氧，防止低血糖、低体温，禁用磺胺异恶唑和磺胺苯吡唑等药物。

　　【预防】

　　Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿 72小时内，应尽早肌注抗RhD IgG300μg，以避免被致敏；下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。

　　对Rh阴性妇女的流产者，产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。

　　对ABO血型不合溶血病的孕妇可给中药如茵陈等预防。

（实习编辑：黄秀杰）