儿童的复发性腹痛

　　复发性腹痛指至少3个月内有3次以上腹痛发作。根据病因的不同，复发性腹痛（RAP）可分为3种类型，即精神性，器质性和功能性。

　　发病率

　　一般儿科人群的发病率稍＞10%，男女儿童之比为3：4。RAP在4~5岁以前少见，最多发生在8~10岁儿童。女孩到青春期可出现第2个发病高峰。

　　RAP中80%~90%是精神性的，虽然准确的发病率不清楚，但器质性和功能性RAP的发病率大致相等（各为5%~10%）。

　　病因学和病理生理学

　　精神性RAP似乎与紧张，忧虑或抑郁有关。它的病理生理还不清楚。造成精神紧张的因素是相对的，对RAP敏感的患者似乎很容易紧张，可能是由于家里的事情（如最近生病，经济问题，分离和丢失）或学校的事情（如担心自己的表现，与教师和同学间的相互关系）。RAP本身又因新的问题（如经常的缺席，被同学孤立）或与以前存在的问题相混合（如同胞间的对立）更加引起紧张。

　　器质性RAP是由于器官功能失调，最常见的是肠道炎症，慢性阑尾炎，消化性溃疡，幽门螺杆菌感染，寄生虫（尤其是在流行区），泌尿道疾病和镰状细胞病。对青春期女孩应考虑盆腔炎和卵巢囊肿。其他常见的原因列于表268-1。

　　功能性RAP是体质和环境诸因素相互作用的结果而导致的无疾病器官发生异常或功能改变。有些人发生腹痛而另一些人不发生的原因还不知道。也许是忧虑改变了植物神经和胃肠道功能，引起易感患者的疼痛。

　　症状和体征

　　精神性RAP腹痛可能每日发作，也可1周或1月内发作几次，偶尔在几周或几个月内不发作。腹痛大多不剧烈，一般是模糊而难以确定的，但有时为痉挛性疼痛，绞痛或者剧痛，锐痛。虽然有些病人因不适而早醒，但夜间痛醒者少见。疼痛部位多为脐周，疼痛部位离脐部越远，器质性病变可能性越大。不过，这种现象不具有诊断意义，而且精神性腹痛又非常像某些综合征。一个明显的区别是，症状没有或很少有变化。对腹痛部位和类型的任何变化都需要立即作出评价，因为可能有急腹症参与其中。

　　器质性RAP表现为持续不断的或周期性的（与一定的活动或饮食有关的）疼痛，部位局限，多见于脐部以外部位，并向背部放射。夜间发作能把小儿从睡眠中痛醒。相关表现根据疾病的不同有差异，包括反复的或持续的发热，黄疸，大便粘稠度，颜色和形状的变化，便血，呕吐，呕血，腹胀，关节症状，食欲的变化和体重减轻。

　　功能性RAP根据潜在疾病而不同：乳糖酶缺乏，常见绞痛和腹胀；经期疼痛，常见下腹部绞痛；良性卵巢囊肿破裂时，隐痛可持续1~2小时。

　　诊断

　　RAP有持续性，复发性，长期性可与急腹症区别。然而鉴别RAP是精神性，器质性，还是功能性的是很困难的。

　　病史了解应从初次疼痛发作开始，疼痛的频率，性质，部位；与饮食，排便，排泄的关系；各种治疗的结果（如改变体位，家庭治疗，OTC或处方药物的治疗）。从父母（或其他照料孩子的人员）处取得的资料也有帮助。他们对腹痛发生及如何发生的不同意见，有助于观察家庭状况对患儿的影响，并且可以有助于提供一种使家长也满意的腹痛处理的方法。强调父母一起参与在疼痛突发，持续，克服中的潜在作用。

　　精神性RAP缺乏持续的肠道症状，发热，体重减轻或生长迟缓。然而这些表现不是特定的。常见的相关症状有头痛，头晕（非眩晕），面色苍白和出汗。疲劳，厌食，恶心，呕吐，腹泻，便秘和肢体疼痛也比器质性或功能性RAP少见。

　　精神性RAP的社会心理特征包括不成熟，过分依赖父母，忧虑或抑郁，恐惧，紧张和过分挑剔。常常由于孩子在家里的特殊地位（如为独生子女，同胞中最小，在众多同胞中是唯一的男孩或女孩）或由于疾病问题（腹绞痛，喂养困难），父母常把这些孩子当作特殊人物看待。父母对孩子常是过分关切，溺爱，言听计从和全力满足他们的要求。应注意任何可能的诱因（如疾病，家庭不和，父母分居或死亡，上学引起的紧张）；第一次发作获得的好处（由于疼痛儿童避免了什么）或再次发作获得的好处（由于生病获得的社会心理收益）的证据；以及儿童的人格特征。学校的记录可以揭示疼痛对班级中每天活动的影响。

　　家族史中常有慢性躯体性不适或疼痛，消化性溃疡，头痛，"神经质"或抑郁病患者。家族史还应包括家庭成员，尤其是父母在相近年龄时患过的相关的疾病或类似的问题。

　　大多数病儿开始时并无体征。在作出诊断之前，在疼痛发作时应充分观察和检查有无腹胀，以免疏漏任何器质性病变的体征。除了触诊时脐部不适外，常无其他体征。对小年龄儿童，全身体格检查应在父母都在场的情况下进行，并给他们检查做得仔细而彻底的印象。如果是青春期或大龄儿童的不适，应有同性别的父母参加检查。

　　在初次就诊和随后的随访中，儿童和家长应记录下任何一次的疼痛，包括它的性质，强度，持续时间，促发因素；饮食；排泄；以及进行的任何治疗及其结果。这些记录常可揭示不适当的行为方式和对疼痛的夸大表现，有助于诊断。一旦诊断确定，应避免反复检查，免得病儿特别注意或夸大那些体征，或暗示医生对诊断缺乏信心。

　　器质性RAP，如果有怀疑，应进行适当的检查（表268-1）。消化性溃疡常被遗漏，这是因为成年患者所表现的进食与上腹部疼痛的特殊关系在儿童中少见（见下文消化性溃疡）。UTI，如不进行特殊化验，也会被遗漏，因为主诉的疼痛来自腹部或盆腔而没有指来自胁腹部或尿道。

　　功能性RAP最好通过详细的病史，确定相关症状或促发因素（例如，回顾24小时饮食以确定食物过敏或饮食不当是否是疼痛的原因，月经史等）来进行诊断。功能性RAP鉴别包括：饮食不当，上厕所训练不够，使用一般的坐便器（可能因太大，孩子害怕掉下去）导致便秘或大便潴留和大便失禁，痛经，经间痛，以及患者在10~20岁之间出现的乳糖酶活性生理性下降继发的乳糖耐受不良，由于疼痛发生在喂奶或奶制品2小时以后，所以开始往往不会疑及乳糖耐受不良。

　　实验室检查

　　应尽快进行，以减轻患儿和父母的忧虑，不过，检查应仅限于寻找最常见的器质性或功能障碍性腹痛的原因。开始的检查应以临床现象为指导，包括血红蛋白，红细胞压积，血涂片，白细胞计数和血沉；尿分析和尿细菌培养；大便检查包括虫卵，寄生虫，幽门螺杆菌，血液，pH及还原物质；结核菌素实验；肝功能检查；血清淀粉酶；以及腹部X线平片。如果没有临床证据的支持则不应进行进一步的检查，包括胃肠道或泌尿道造影，脑电图或内镜等检查。（表268-1）

　　预后和治疗

　　精神性RAP长期预后不容乐观，没有哪种治疗方法是绝对成功的。有些小儿以后发生各种各样的身体疾患或情绪障碍。器质性和功能性RAP的预后取决于原发疾病。

　　精神性RAP需要医生和家庭间的相互信任。化验检查项目以及选择这些项目的理由均应向患者和家长交代清楚，检查结果也应该告诉患者和父母。

　　即使在第一次初诊时医生已相当肯定腹痛是神经性的，但提出特异性治疗还为时过早。大多数父母非常关心器质性病因，除非通过充分的检查解除父母的顾虑，否则他们不大可能顺利地配合执行行为疗法的方案。一旦得知实验室检查结果，就应安排复诊。应该让他们充分认识到小儿没有危险，父母及患儿所关心的问题应给予解释。医生应该解释检查结果和问题的本质，描述疼痛是怎样产生的以及孩子对它的感觉，如孩子有在紧张时对疼痛敏感的体质（就像背疼，紧张性头疼）。几乎无一例外的是，其他家庭成员也可能被确认有类似问题。

　　治疗精神性RAP的最初步骤是避免引起慢性疼痛的长期存在的不良社会心理因素（例如长期缺课，不参加同伴的活动）鼓励参加适合小儿年龄的各种活动，减少依赖性和增强自信心。如此有计划地帮助儿童在充分参加日常活动的同时控制或耐受症状。然而由于父母不再把小儿作为特殊的，病态的小儿对待，各种症状在一段时间内可能变得更严重，而后终于消失。

　　第二个步骤是与家庭合作，尽可能去除或减少不必要的紧张，帮助儿童用更有效的方法对待不可避免的精神紧张。对涉及学校出勤率和活动的精神性RAP患儿有校方人员参与极为关键。在校期间患儿可以在护士办公室休息，15~20分钟后当他愿意时可以回到教室。必要时护士在获得医生同意后可给予患儿口服轻缓止痛药（如对乙酰氨基酚）。护士可以允许患儿打电话让父母亲中的一个来校，以鼓励他留在学校学习。在典型情况下，病儿在治疗阶段的第一或第二周内会要求在护士办公室内逗留1次或多次，然后逐渐减少。

　　除了偶尔使用非阿司匹林止痛药以外，药物是无效的，也不推荐用于精神性RAP，而且用药可能会促使发生疑病观点或产生依赖性。

　　应安排定期随访时间（根据家庭需要可每周，每月或每两个月1次），直至症状消退后再延续几个月。如果症状持续存在需要对小儿进行精神病科的治疗（有的报道中提到50%的家庭需要进行这方面的治疗），尤其是患儿有抑郁或父母有长期的婚姻冲突或严重精神障碍时。家庭难以接受非器质性疾病诊断或需要进一步检查（包括心理学检查和对家庭影响的观察）时，患者需要住院。住院应有明确目的，时间应尽量缩短，避免强化症状或造成主观症状的过度夸大。

　　器质性RAP通过治疗潜在的疾病来处理。

　　功能性RAP治疗，一旦已确认潜在的功能障碍，应指导改变习惯（如每天定时排便）或改变饮食，给予适当的镇痛剂，以及对患者和家庭成员进行疾病教育。

（实习编辑：黄秀杰）