小儿的百日咳

　　流行病学

　　百日咳杆菌病原体是一种微小的不能运动的革兰氏阴性球杆菌。传染是通过吸入病人喷入空气中的百日咳杆菌而引起的，特别是卡他期和痉咳早期传染性最大。很少通过接触污染的物品传染。病人一般到痉咳第3周后即无传染性。

　　百日咳是遍及全世界的地方性流行病。在美国，80年代末出现增加趋势。就某一地区来说，每2~4年流行1次。任何年龄均可发病，但6个月以下的乳儿占38%，5岁以下占71%，最近发现青春期的青少年和成人是本病的主要来源。一次发病不能提供终生自然免疫，但第二次发病，往往比较轻，常不被发现。

　　副百日咳是由副百日咳杆菌引起的，其临床表现难以与百日咳区别，但一般比较轻，很少会引起致命。

　　症状和体征

　　潜伏期平均7~14日（最长3周）。百日咳杆菌侵犯鼻咽部，气管，支气管和毛细支气管的粘膜，引起粘液性分泌物增加，开始时稀薄，以后逐渐变粘稠。整个病程若无并发症约6~10周，可分为3期：卡他期，痉咳期和恢复期。

　　卡他期在不知不觉中开始，通常有喷嚏，流泪或鼻炎的症状，食欲减低，烦躁不安及令人烦恼的夜间不停的干咳，并逐渐转为百日咳。此期发热较少。

　　10~14日后咳嗽转为痉咳期，咳嗽加剧而且更频繁，在5~15次以上的一连串咳嗽后跟着出现高音调吸气，即一种急促的深吸气。在几次正常呼吸后紧接着又出现一次阵发性咳嗽，如此周而复始。在阵咳期间或之后，可能吐出大量粘稠分泌物（通常被婴儿和小儿吞咽或经鼻孔排出大量泡沫）。阵发性咳嗽后，由于浓稠的粘液堵塞常出现呕吐，具有特征性。对婴儿来说，窒息发作（有或无发绀）可能较高音调吸气更为常见。

　　一般在4周内进入恢复期；痉咳次数逐渐减少或严重程度减轻，呕吐减少，病儿看上去感觉逐渐好转。本病病程平均为7周（3周~3个月）。几个月内可能由于上呼吸道感染的刺激而重新出现阵挛性咳嗽。

　　白细胞计数一般为15~20X109 /L（15000~20000/μl）但也可正常或高至60X109 /L（60000/μl）；淋巴细胞占60%~80%。

　　并发症和诊断

　　最常见的是呼吸系统并发症，包括婴儿窒息。婴幼儿百日咳死亡病例大部分是由于支气管肺炎引起的。支气管肺炎也是老年患者的常见并发症，对任何年龄组都有致命危险。阵挛性咳嗽期间，由于胸内压升高会引起肺间质性气肿，皮下气肿和气胸。体质虚弱病儿会发生支气管扩张和肺气肿。粘液栓子堵塞细支气管会引起肺不张。原发性肺结核也可能因为同时发生百日咳而扩散。婴儿常发生惊厥，但在年长儿少见。脑实质，眼，皮肤，粘膜出血可能是由于严重的阵挛性咳嗽以及由此引起的缺氧所造成的。脑出血，脑水肿或中毒性脑病会导致痉挛性麻痹，智力迟缓或其他神经疾患。舌系带溃疡可能是由于阵挛性咳嗽时舌外伸与下门齿摩擦所致。偶尔会发生脐疝和脱肛。并发中耳炎者常见。

　　在卡他期和痉咳早期鼻咽标本百日咳杆菌培养阳性率为80%~90%。用灭菌的小棉拭子缠在28号镀锌金属丝的一端，通过鼻孔插入鼻咽深处取分泌物培养，阳性率最高。应该用新制的Bordet-Gengou或生物炭-琼脂培养基，内加青霉素或头孢氨苄以抑制其他菌丛的生长。鼻咽分泌物涂片的特异性荧光抗体试验是准确的早期诊断方法，但不如培养敏感。

　　卡他期与支气管炎或流感常难以区别。鉴别诊断时也要考虑到腺病毒感染和结核病，因为这两种病酷似百日咳综合征。在3岁以上有可疑咳嗽，不发热或有低热的小儿，淋巴细胞≥70%常提示百日咳，但无法与腺病毒性百日咳样综合征相区别。

　　副百日咳杆菌只有通过培养和荧光抗体检查才能鉴别。

　　预后和预防

　　2岁以下小儿的百日咳是严重的，1岁以下病死率约为1%~2%，新生儿期死亡率最高。主要的死亡原因是支气管肺炎和脑部的并发症（见上文）。发生于年长儿和成人的百日咳令人烦恼，但除了老年人以外一般并不严重。

　　自动免疫参见第256节儿童期免疫。被动免疫效果不可靠。因此不主张使用。

　　从发病开始或直到症状消退至少4周，病人应与易感婴儿隔离。如果隔离靠不住或者有困难，应于潜伏期开始，口服红霉素，无味红霉素更好，12。5mg/kg每隔6小时1次（最大剂量为2g/d）10~14日，一般能消除鼻咽部携带的百日咳杆菌，这样可以减少对其他人的传染性；不过，对已经进入痉咳期的病人红霉素治疗无效。

　　治疗

　　病情严重的婴儿应该住院，以利病情发展情况的监测及并发症的防治。应该少吃多餐。如果呕吐严重，需要胃肠道外输液以补偿钠和水的损失。对婴儿，仔细地从咽部吸除过多粘液可能有起死回生的作用。偶尔需要气管切开或鼻气管插管。如果在清除粘液后出现发绀，应给氧。对于病情严重的婴儿应使房间内光线阴暗，并保持安静，尽可能少干扰，因为任何打扰都会促使严重的痉咳发作和缺氧。应密切注意婴儿的营养需要，因为原先存在的或病后发生的营养不良肯定会对结果带来不良的影响。

　　祛痰止咳合剂，咳嗽抑制剂及缓和的镇静剂的效果都是不可靠的，应该谨慎地应用或者干脆不用。对病情严重的病人，有人提议用茶碱或叔丁胺醇以及皮质类固醇激素进行治疗，不过需要进一步地对照研究以评价其作用和潜在的危险。在卡他期使用抗生素可能有助于减轻病情。在痉咳期以后用抗生素，可减少传染性，但对病情本身并无肯定疗效。首选为红霉素，每日40~50mg/kg，每6小时口服1次，14天为一个疗程。对任何细菌性并发症如支气管肺炎和中耳炎均需用抗生素治疗。对于轻型的大孩子来说，不必卧床休息。

（实习编辑：黄秀杰）