怎让孩子远离白喉？

　　病因学和流行病学

　　白喉杆菌有3种生物类型（轻型，中间型和重型），只有受到噬菌体感染的白喉杆菌才成为能产生外毒素的产毒菌株。非产毒菌株可引起症状性白喉，但其临床过程比较轻微。主要通过感染者的分泌物，直接或者经受污染的物品发生传播。迄今为止人类是已知的白喉杆菌的唯一宿主。散发性病例是由于接触了无明显病变的带菌者而引起的。曾受过免疫接种的人群也有可能得病，部分免疫的人群更常得病而且病情也更严重。未经治疗的病人其传染期不超过2周，经合理抗菌治疗的病人其传染性一般持续4天。在偶然情况下，即使经过抗菌治疗也会成为慢性带菌者。

　　栖居于皮肤破损处的白喉杆菌会引起皮肤白喉。撕裂，擦伤，溃疡，灼伤及其他伤口均可使白喉杆菌寄居于此，皮肤上带有白喉杆菌的带菌者可引起传播。不良的个人卫生和公共卫生状况均有利于皮肤白喉的传播。气候温暖有助于本病传播，但它不仅仅限于热带地区，在温暖的气候时也有过大规模的暴发流行。在美国，生活在地方性流行区的贫困人群，如美国土著人特别易感。

　　病理学

　　白喉杆菌通常寄居在扁桃体或鼻咽部，产毒性白喉杆菌在繁殖时可产生对邻近细胞有致死性的外毒素。偶尔原发病灶是在皮肤或其他部位的粘膜。由血流运输的外毒素也会对远处器官的细胞产生损害，在呼吸道，口咽部，心肌，神经系统和肾脏产生病变。

　　心肌可显示脂肪变性或纤维变性。颅神经或周围神经的退行性变化主要见于运动神经纤维。在严重病例，前角细胞和前，后神经根也发生损害，在给予抗毒素之前，其损害程度与感染的时间长短成正比。肾脏表现为可逆性间质性肾炎伴有广泛的细胞浸润。

　　白喉杆菌首先破坏表层上皮细胞，一般呈斑点损害，渗出物凝固而形成浅灰色的假膜斑点，其中含有细菌，纤维蛋白，白细胞和坏死的上皮细胞。随着感染的蔓延而形成片状假膜；细菌繁殖和毒素吸收的范围比假膜的范围大而深。

　　症状和体征

　　潜伏期1~4日，前驱期12~24小时。有扁桃体白喉或咽白喉的病人开始仅有轻度咽喉痛，吞咽困难，低热，心率增快，多形核白细胞增多，在小儿常见有恶心，呕吐，寒战，头痛和发热。

　　特征性假膜通常位于扁桃体，但也可见于其他部位（如鼻咽部）；假膜呈污秽灰色，粘稠，含纤维蛋白，并紧贴在粘膜上，因而剥脱时引起出血。根据感染的时间长短不同，假膜可以是点状或片状，呈黄灰色或奶油色。幼小儿童，在诊断完全肯定之前，可能无任何体征或不适，经常在第一次检查时就发现假膜。在年长儿和成人，假膜形成之前可能诉说咽喉痛和疲乏。某些患者始终不出现假膜。

　　本病可能一直保持症状轻微。恶化时，吞咽困难，毒血症体征和虚脱开始明显。咽喉水肿会妨碍呼吸。如果假膜侵犯到喉，气管和支气管，可能使呼吸道部分阻塞，或者突然脱落而引起完全性梗阻。颈部淋巴腺肿大。在严重病例，外毒素弥散到颈部组织引起严重的水肿（牛颈）。如果鼻咽部受侵犯，鼻腔流出浆液血性鼻涕，常为单侧。

　　皮肤白喉损害无特异形态。损伤多发生于四肢。如果未经治疗，可能由于局部毒素浸润而逐渐出现感觉麻木，也可有典型的局部疼痛，压痛，红斑和渗出。皮肤白喉损害处通常也藏匿着A组β-溶血性链球菌或/和金黄色葡萄球菌，假膜少见。有20%~40%的病例合并同一生物型白喉杆菌鼻咽部感染。

　　眼部白喉杆菌感染罕见，并可能发生或不发生其他皮肤损害，可能会在耳朵（外耳炎），生殖道（化脓性和溃疡性会阴阴道炎）等皮肤粘膜处产生感染。

　　并发症和诊断

　　如果未能在临床诊断的基础上，即有意义的培养结果以前，立即给予抗毒素，极易发生严重并发症。心肌炎可出现于起病后1~6周，但以10~14日为最多见。心肌炎会引起心力衰竭，可能导致突然死亡。20%~30%的病例出现不甚显著的心电图改变，但有房室分离，完全性传导阻滞和室性心律失常者病死率高。延髓性麻痹引起的吞咽困难和鼻孔反流可见于发病的第1周内；周围神经麻痹出现于病后3~6周。自行恢复缓慢，常需数星期。对心肌炎和神经麻痹，皮质类固醇疗效不佳，抗毒素注射过迟者亦无效。

　　在细菌培养证实之前，主要根据临床上出现的假膜作出诊断。假膜染色可能发现革兰氏阳性有异染性（串珠状）的棒状杆菌，呈典型的汉字构型排列。细菌的初次培养应优先使用Loeffler或亚碲酸盐琼脂培养基，培养物应取自假膜下或部分假膜。应通知实验室这是疑为白喉杆菌的标本。在呼吸道白喉暴发期间，若病人发生皮肤损害，应考虑皮肤白喉。在边远的地区，拭子涂擦的标本或者活检的标本应置于二氧化硅凝胶皿中，并送往指定的实验室进行培养。

　　预防和治疗

　　对所有儿童和所有易感的接触者均应按常规进行白-百-破三联疫苗的自动免疫接种（参见第256节儿童计划免疫）。对先前做过免疫接种的接触者，只需注射加强剂量的成人型吸附（Td），破伤风和白喉类毒素即可。

　　有症状的病儿应在重症监护室治疗，应及早注射白喉抗毒素，因为抗毒素仅能中和尚未与细胞结合的毒素。对可疑病例，应根据临床诊断立即给予抗毒素，而不必等待培养结果证实。需注意，白喉抗毒素来源于马，因此，在使用之前需要进行皮肤（结膜）试验以除外过敏（参见第148节药物过敏所致的血清病）。如果皮试注射后30分钟，在注射部位周围没有出现红斑，或扁平红斑直径＜0。5cm，可以注射抗毒素，剂量为2万~10万u，具体量凭经验决定。有中度症状的白喉性咽炎需要2万~4万u，而有较严重的症状或有并发症的病儿需要更大的剂量。

　　抗毒素可以肌注或静注，剂量超过2万u时可加到200ml等渗盐水中，在30~45分钟内缓慢静脉输注。轻症可予4万u，中度患者给8万u，重度病人应给12万u。

　　皮试时出现荨麻疹表示过敏，给予抗毒素时务必谨慎从事。对病人应首先以稀释的抗毒素进行脱敏，按第148节药物过敏中所述方法逐渐增量给予。如果出现过敏的症状，应立即皮下，肌肉或静脉缓慢注射1：1000的肾上腺素0。3~1。0ml。对高度过敏病人，禁忌静脉使用抗毒素。

　　支持性疗法非常重要，尤其是对有并发症的白喉病人。卧床休息和细心护理是必要的；护理应侧重营养，液体摄入，给氧，持续观察是否出现需做气管内插管或气管切开术的体征，连续监护心脏问题并经常检查中枢神经系统并发症。由于假膜很容易脱落造成呼吸道梗阻，因此，在紧急情况下应优先考虑气管切开。

　　以抗生素消灭细菌并防止播散也很重要，但不能代替抗毒素治疗。成人可给予普鲁卡因青霉素G60万u，每12小时1次，肌注，连用10日；或者肠溶红霉素片250~500mg或琥乙酰红霉素400mg，每6小时1次，口服，连用14日。体重不足10kg的小儿应该用普鲁卡因青霉素G每日2.5万~5万u/kg，分2次，肌注，或红霉素每日40~50mg/kg（最大剂量2g/d），分4次口服或静注。不推荐使用口服头孢菌素。在结束抗菌治疗以后连续两次喉拭培养阴性，才能认为病菌已被消除。

　　严重白喉恢复很慢，因此病人必须防止过早恢复活动，即使一般的体力活动对病人的心肌炎的恢复也有害。

　　对于皮肤白喉患者，应使用肥皂和流动水彻底清洁皮损，并建议使用10天的正规抗菌治疗。

　　暴发流行的处理

　　对所有有症状的患者均应隔离，在常规的处理以外，对咽白喉患者的飞沫也要适当处理（即嘱患者独处一室，在离患者3尺以内设立隔离帐），接触者也要适当处理（如不与病人同居一室，全时间使用手套，穿隔离衣并用含抗菌剂的消毒液洗手），直到两次咽部（如果合适，用皮肤）培养白喉杆菌阴性为止。培养应该在抗生素停用后24~48小时进行。如果在临床症状恢复后细菌培养仍然阳性，应以红霉素再治疗10日（成人2g/d，小儿每日50mg/kg，分4次口服）。为了避免食物影响红霉素的吸收，可用肠溶片红霉素或琥乙酰红霉素。按当今的抗生素给药方案施治，现已不再用扁桃体切除术来清除持久病灶。

　　将所有分离到的白喉杆菌送到地方卫生部门进行生物学定型和产毒性测定，非产毒型和产毒型可能同时存在于某一社区。对菌株作DNA限制性内切酶型和杂交型的分析，有助于确定暴发流行病学的特点。

　　对所有与白喉病人密切接触者不管其是否接受过预防接种，均需进行鼻咽或咽部白喉杆菌培养。检查咽部和皮肤，对有症状的病人应予住院，并在收到培养报告之前即按上述方法进行治疗。无症状者而咽部白喉杆菌培养阳性者（带菌者）在家中治疗，在此期间，谢绝访问，并给予红霉素，成人250~500mg，每6小时1次，口服（小儿每日50mg/kg，分4次口服）。对带菌者不需要给予抗毒素。治疗3日后，需要工作的人可以恢复工作而同时继续用抗生素。治疗后2周应再次作细菌培养。红霉素治疗失败一般是由于未能按时按量服药而不是细菌耐药引起的。在美国偶见有耐红霉素的白喉杆菌。对治疗失败者应对菌株作抗生素敏感试验。对未能接受监督的接触者，应予青霉素G而不是红霉素抗菌，并有理由根据其年龄和免疫状况给予一剂百白破，或无细胞的百日咳-白喉-破伤风或白喉-破伤风-菌苗注射。

　　对所有接触者，包括医院工作人员，用成人型破伤风白喉吸附（Td）类毒素进行白喉免疫接种。接种一次后，体内主动免疫有效作用不超过5年。若免疫情况不明，应按年龄给予百白破（DTP）或白破（DT）作主动免疫接种。

　　从个人和公共卫生的观点来看，细菌培养阴性和作过全程免疫接种的人应被认为是安全的。

（实习编辑：黄秀杰）